论颈椎旋转扳法

摘要　颈椎旋转扳法以其良好的临床疗效成为治疗颈椎疾病的常用治疗手法，本文旨在通过对旋转扳法的机理及临床研究的分析，探讨该手法的临床应用，以期提高手法的疗效及安全性。

关键词　颈椎病　推拿治疗　旋转扳法　斜扳法　机理　应用

颈椎旋转扳法又称颈椎斜扳法，是临床上治疗颈椎疾病的常用治疗手法，在临床报道其疗效显著，但是各种因手法不当或失误导致的颈椎损伤也屡见不鲜。本文尝试以机理及临床进展为基础对其应用进行探讨。

1　生理结构与病理

静力系统：颈椎由七个椎骨组成，相邻椎骨间通过椎间盘、双侧钩椎关节、双侧关节突关节等5个支点以及韧带、关节囊等组成。5个支点随着颈椎的生理曲度形成受力线，其中椎间盘为主要的负重结构，椎骨间的关节配合周围韧带形成颈椎结构上的稳定性，椎间盘(尤其是髓核)的膨胀性弹力(使两椎体分离)和椎体周围的紧张性弹力(限制椎体分离)维持这种稳定性结构，并且由于关节间关节囊的存在，这种弹性的拮抗作用使颈椎间具有一定程度的活动度，形成了头部活动的结构基础，而且在颈部活动时维持其稳定性。

动力系统：颈椎周围存在众多的肌肉群，肌肉的收缩提供颈椎向各方向活动的动力，同时由于肌肉间的相互拮抗作用，使颈椎在活动的同时其稳定性受到保护。　本文对两个系统分开叙述，但实际上两者是密不可分的。在生理功能上来说，颈椎本身的结构维持其稳定性，并且通过椎间盘以及韧带的弹力拮抗作用，提供颈椎活动的结构基础，颈椎周围的肌肉给颈椎活动提供动力，并且通过肌肉间的平衡帮助维持颈椎的结构稳定。在病理上，随着年龄的增长，椎间盘退行性改变，髓核脱水萎缩，椎间盘弹性减弱，椎间隙变窄。周围韧带退变钙化，紧张性减弱，由于椎间隙变窄，韧带松弛，两者间的弹力拮抗作用减弱从而难以维持颈椎的稳定，使椎体失稳，小关节紊乱、错位，对颈周的神经、血管保护作用减弱。椎体失稳导致关节的慢性损伤，从而导致代偿性骨质增生而刺激神经、血管而引起临床症状。颈椎不稳、增生以及颈椎生理曲度的改变影响了颈周肌群的平衡，并且刺激神经引起肌肉的紧张，从而出现颈部肌肉的易疲劳、僵硬、疼痛等症状。由于人体功能的需要，颈椎容易长期处于屈曲状态，从而使颈后肌群长期处于被动牵拉状态而损伤，颈部四周肌群拮抗失衡，长期疲劳的肌肉可发生炎症水肿，导致痉挛，肌肉的异常牵拉引起椎体失稳以及小关节紊乱、错位，而后者又进一步刺激引起肌肉症状，产生恶性循环，引起长期的、反复的临床症状，同时加速椎间盘及颈椎韧带等组织的退变。

2　机理及研究

颈椎的结构特点决定了颈椎在其可活动的各个位置，各颈椎关节的受力是平衡的。当椎体不稳时，其随颈椎曲度分布的受力线发生改变，受力平衡受破坏，当颈椎最大位置活动时这种不平衡表现得尤为明显，这个受力线上的不平衡限制了其进一步活动。旋转扳法通过颈椎在最大位置时的瞬间手法力量，应用杠杆原理，借助韧带的紧张性弹力，重新调节关节位置，纠正变更的受力线，故其对关节错缝、交锁、滑膜嵌顿等原因所致的常见的力线失衡尤为适用。

颈椎斜扳手法定位性较差，在临床中应用该手法时颈椎前屈的角度对疗效影响较大。史继祥等运用生物力学电测技术，采用自行设计的斜扳测定装置测定七具新鲜颈椎，斜扳时颈椎寰齿关节和后部关节突关节在不同状态下的关节作用力的变化。根据测定结果，正常生理状态下，对寰齿关节而言，后伸位下斜扳时其关节内力大于前屈位，小于中立位，认为中立位下斜扳可能并不如以前提出的后伸位下更安全。在小关节作用力上，后伸位斜扳时最大，前屈角度较小时关节内力较小，认为斜扳时头部最好处于微屈位(约15°)。发现斜扳时各椎间关节内力从上至下有不规则增大趋势，但在C3-4处出现了内力反常骤增，认为可能与c3-4处于颈椎生理曲率较大位置有关，说明斜扳对该处的力学调整效应较大。在拔伸下状态下斜扳，寰齿关节和小关节都的作用力都小于生理组和病理组，其引起的关节内力约比同样情况下的非拔伸下斜扳小16％，认为拔伸下斜扳更加安全。该研究还发现椎间盘破坏失稳引起关节内力显著增大，认为对于存在严重退变、失稳的颈椎病患者进行斜扳操作时，在旋转幅度、范围上应当谨慎。郎继孝等根据新鲜尸体颈椎的解剖形态建立C1-7的三维空间有限元模型，利用SUP-SAP软件采用8结点三维空间计算模式，测定各关节应用，结果显示钩椎关节、关节突关节应力集中于中下段，在C4-6水平的钩椎关节剪应力较大。

3　临床疗效及不良反应

有关斜扳法治疗颈椎病的临床报道众多，笔者使用维普数据库对1989年到2008的文献进行检索，其中包括以斜扳法为主治疗颈型颈椎病、椎动脉型颈椎病、神经根型颈椎病、颈椎间盘突出症等颈椎相关疾病，其总有效率均在90％以上。在各临床报道中，各医家所使用的手法不尽相同，但均强调应严格把握适应症与禁忌症，主张手法应在患者放松状态下及牵引下进行，以提高疗效，减少损伤。认为手法的要点在于尽量使患者肌肉放松，应使患者保持轻度前屈，手法不宜过快、幅度不宜过大，应在上提力量的基础上作颈项旋转，以避免椎管内组织及神经血管的损伤。

旋转手法不当或失误导致颈椎损伤的报道并不鲜见，其主要有骨折脱位、高位截瘫、动脉损伤(血管内膜下撕裂、血肿、血管周围出血、血栓形成、痉挛形成)、颈脊髓与神经根损伤、软组织损伤等。陆然从解剖学角度研究认为，过度前屈位牵引下手法使颈椎后关节间隙拉大，椎间连接的后半部稳定性下降，并使颈椎后部韧带处于紧张状态而加重颈椎连结的不稳定因素，并损伤各韧带与关节。后伸位牵引时，(1)椎间隙拉大，钩椎关节的作用减少，椎间连结的前半部不稳定；(2)承重点落在椎体后缘，稳定性差；(3)退变黄韧带可形成前凸皱折，易压迫脊髓；(4)寰枢椎之间无钩椎关节，小关节接近水平位，颈椎活动度最大且最不稳定。后伸位牵引时，寰椎沿冠状轴向后上运动，使寰椎后弓前移，此时手法危险最大。只有中立位牵引或轻度前屈牵引时，颈椎间连接关系改变较小，稳定程度高，此时施行手法较为科学。李义凯等H应用椎动脉滴注实验，观察颈极度后伸对椎动脉血流的影响，并在活体上进行经颅多普勒(TCD)检测发现，颈极度后伸时，双侧椎动脉滴数均明显减少(P

4　临床探讨

颈椎关节与颈周肌肉群在生理和功能上密不可分，从而决定了两者在病理上相互影响，一者的病变

往往引而另一者从而产生颈椎不稳与肌肉疼痛痉挛的恶性循环。尤其是现代生活中，由于颈椎处于长期的固定，颈肌慢性炎症引起的肌肉弹性减弱、僵硬、痉挛，这种肌肉的异常牵拉下引起颈椎关节的紊乱，在这基础上形成的恶性循环成为颈椎病发病的常见原因，并且这一病理改变加速了颈椎的退变。从机理上来看，颈椎斜扳法是针对颈椎关节的整复手法，而颈椎关节的紊乱只是上述病理过程的一个环节，而肌肉的炎症、疼痛、痉挛作为病因不容忽视，并且在众多临床报道提及在行颈椎斜扳之前应行颈椎的痛点及穴位的手法治疗以放松颈部肌肉，并以此作为扳法的要点，笔者认为这是提高扳法疗效以及安全性的重要因素之一。

神经根型颈椎病的产生在于颈椎增生压迫神经根而出现症状。增生物对神经根的压迫有两种情况，一种是增生物直接压迫神经根，另一种是增生物间接压迫神经根，后者占神经根型颈椎病的大部分。其产生原因是由于颈椎的过度或不协调运动使增生物对周围软组织产生过度刺激而引起损伤性炎症，软组织炎症水肿从而间接压迫神经根。这就是在临床上，有很多患者x线片上表现病理变化不明显，但是临床症状、体征却很重的原因。这种情况下治疗的关键在于减轻局部的炎症水肿从而缓解对神经根的间接压迫。局部的手法治疗可以通过促进局部的血液循环，促进新陈代谢，加速炎症物质的吸收，从而消除水肿，解除对神经根的压迫。对于增生物的直接压迫，其治疗关键在于改变增生物与神经根的相对位置。颈椎斜扳法对于定位不明确，而且由于压迫的部位不同，颈椎斜扳法无法作相应的调整，因此可能由于手法调整过程中引起增生物对神经根的刺激而加重临床症状。陈军等认为颈部拔伸法治疗此种类型压迫上疗效优于颈椎斜扳法，因为颈拔伸法可直接扩大椎间孔，从而解除压迫，并且操作简便、易于掌握、安全性较高。

颈椎间盘的退变导致椎间隙变窄，使椎动脉扭曲，钩椎关节骨质增生可压迫椎动脉。同时颈部的损伤或病变可刺激交感神经而引起椎动脉的痉挛，从而引起椎基底动脉供血不足，出现椎动脉型颈椎病各种症状。包晓东认为颈椎椎体的位移造成棘突、横突的位移，而椎体作为位移的轴心，其细微的位移可由远端的横突更为明显地表现出来，从而影响穿行于横突孔中的椎动脉，使之受到压迫或刺激而出现扭曲痉挛。根据其临床体会，寰椎横突的侧方偏歪及压痛在该病中占相当高比例，有文献报道占100％，而颈椎的前屈旋转复位可纠正这种寰椎横突的偏歪，从而达到较好的治疗效果。但是普通扳法定位性差，根据生物力学的研究结果显示，行扳法时的应力主要集中在颈椎中下段。并且根据关于旋转扳法不良反应的报道显示，颈椎斜扳法引起的不良反应中有很多是由于盲目地、强制地调整寰枢关节从而导致寰环关节脱位、骨折以及椎动脉地损伤。而且颈椎的过度旋转本身就能引起椎动脉的扭曲及损伤从而加重脑部供血不足症状，这就要求对椎动脉型颈椎病患者行扳法时要明确应用的情况下，使用定位旋转扳法以减少对其它颈椎的损伤，并且要求手法较其它部位更轻巧，这对于临床医生技术要求较高。因此笔者认为临床医生应在看到疗效的同时，考虑到不良反应，谨慎使用。

椎间盘的主要功能是负重，其活动度很小，而且研究表明，颈椎间盘的抗压能力很大，但对扭曲力的耐受性较差，故旋转扳法时应尽量保护椎间盘。有实验证明在挤压旋转时易损伤椎间盘，拔抻可以降低椎体对椎间盘的压力和剪切力，从而有效地保护椎间盘，因此颈椎旋转扳法应尽量在颈椎始终拔伸的状态下进行，以减少扳对椎间盘的损伤。颈椎间盘的解剖结构和生物力学特性决定了颈椎间盘的抗扭转能力较弱，而颈椎旋转扳法多在旋转位操作，因此，颈椎旋转扳法应在有指征时规范使用，最大限度的保护椎间盘组织。

5　问题与展望

运用旋转手法治疗颈椎病是中医手法治疗的特色之一，经过中西医数年来的临床与研究表明，其对于多类颈椎病早期或中期疗效肯定，方法简便，可重复使用，但是其操作不当易致医源性损伤也是事实，不可忽视。因此，临床上应在明确诊断的基础上，恰到好处地运用或配合运用。此外，在手法方法学的度量上应把握手法的角度、速度、力度、时间，以提高疗效及安全性。临床医生应在明确颈椎解剖的基础上，结合生物力学、计算机工程学等的研究，将如何从“经验型”手法过渡到“科学型”作为提高旋转手法安全性、准确性及其疗效的重要途径之一。