降主动脉内覆膜支架植入治疗Stanfond B型主动脉夹层患者的观察与护理

主动脉夹层（AD）是一种少见、凶险心血管系统疾病，通常主动脉内膜首先发生垂直于主动脉长轴的横向撕裂，使退化的主动脉中膜暴露并发生纵向撕裂，最终导致血流方向发生改变，血液进入到与真腔同行的假腔[1]。按Stanfond分型可分A型和B型，B型的夹层常累及左锁骨下动脉开口以远的降主动脉，其治疗一直是心血管外科的一个难题。传统治疗方法包括保守治疗及手术治疗，传统的手术创伤性大，手术死亡率、并发症发生率均高，降主动脉内覆膜支架植入术不需要解剖和切开主动脉，大大简化了手术步骤，并具有出血少、创伤小、术后并发症发生率低、恢复快、患者易于耐受的优点，已成为降主动脉病变首选的手术方法。2010年6月～2013年12月我院共对52例患者采用该项技术，效果良好，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料 本组患者共52例，男40例，女12例，年龄41～82岁，平均年龄（58±6）岁。其中41例均有高血压病史，术前均行增强CT、主动脉三维成像扫描确诊为Stanfond分型B型主动脉夹层。

1.2方法 在DSA手术室全麻下在右侧腹股沟区逐层切开暴露股动脉，切开右股动脉直接穿刺股动脉成功后，送入主动脉支架，定位支架近端在左锁骨下动脉开口下，释放主动脉支架，造影证实入口被完全覆盖，撤出导管，缝合股动脉，止血，逐层缝合至皮肤，患者清醒后无不适主诉，安全送回病房。

1.3结果 全组52例均放置覆膜支架，技术成功率100%，全组无死亡病例，未出现支架移位、脊髓损伤、锁骨下动脉窃血等并发症；本组病例均康复出院。

2护理

2.1心理护理 护理人员在工作中充分了解患者的心理状态，加强与患者的沟通交流，做好疾病知识的介绍和指导，有针对性地进行心理疏导；多与患者家属沟通，尽量争取患者家属的支持与配合，为患者营造一个良好心理状态的治疗环境。

2.2病情观察与监测 安排患者入住抢救室，立即备齐抢救用物，给予心电监测、氧气吸入，监测患者的神志、生命体征、末梢血氧饱和度，建立静脉通路；注意观察患者的尿量，观察患者肢体活动情况。

2.3严密控制血压 本组病例有78%患者有高血压病史，控制血压、减慢心率及左心射血速度是本病术前防止动脉瘤破裂的关键，入院后立即给予持续监测无创血压和降压药控制血压，降压药多采用硝酸甘油、硝普纳、乌拉地尔微量泵注射泵入，并可配合其他口服降压药物治疗，如钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂等，同时使用β受体阻滞剂以减慢心率，减少心肌耗氧量，保持血流动力学稳定，稳定病情防止夹层破裂；在降压过程中应根据血压、心率来调整药物剂量。使用降压药时注意观察有无药物外渗，以免出现皮下坏死，本组病例5例患者使用乌拉地尔药物外渗，立即给予利多卡因封闭，50%硫酸镁湿敷24 h后，使用喜疗妥外涂，症状缓解。

2.4疼痛的观察与护理 疼痛是主动脉夹层最常见的临床表现，80%急诊患者就诊症状为胸痛。入院后，立即为患者建立疼痛评估量表，连续评估疼痛。本组病例中45例患者术前胸部疼痛评估得分5～7分，为钝痛，是由主动脉破裂口进一步撕裂引起，立即肌内注射吗啡，疼痛得分降至2分；5例术前胸部疼痛评估得分2分，2例术前胸前疼痛评估得分1分。术晨吗啡肌内注射，以镇静、催眠。术后21例患者胸部疼痛评估得分4分，肌内注射吗啡，疼痛得分降至2分；31例术后胸前疼痛评估得分1分。使用吗啡时注意观察患者有无出现呼吸抑制现象。

2.5饮食指导 原则给予低盐低脂、高蛋白质、高维生素、低胆固醇饮食，多吃水果、蔬菜和粗纤维食物。手术后患者麻醉清醒后，饮食由流质逐渐过渡到正常饮食，可在食物中增加芹菜、玉米、水果的摄入；保持大便通畅，必要时使用缓泻剂或胃肠动力药。

2.6活动与休息 手术前预防夹层进展为防止继续出血，患者要绝对卧床休息，床上进行所有一切日常活动，包括大小便；告知患者有痰液时避免剧烈咳嗽，宜间断进行有效咳嗽。必要时给予雾化吸入及祛痰、消炎药物进行治疗，禁止拍背体疗。全麻术后去枕平卧位，清醒后改为半卧位，术后24 h可在床上活动，血压平稳者，48 h后可离床轻微活动，1w后逐渐增加活动量，6个月内避免剧烈活动，防止血压增高，支架移位夹层再发。

2.7做好切口护理 股动脉穿刺侧肢体伸直制动6 h，重点观察桡动脉穿刺处、股动脉切口和胸壁置管部位的渗血、渗液情况，保持敷料清洁干燥，肢体末端皮肤颜色、温度。47例患者术后股动脉穿刺点应用加压绷带压迫止血，敷料无渗血，24 h后解除加压绷带。4例患者术后股动脉穿刺点应用加压绷带压迫止血，敷料少些渗血，使用加压袋加压后止血，48 h后解除加压绷带。1例患者术后股动脉穿刺点伤口感染，1周后给予清创缝合后，伤口愈合。

2.8并发症的观察 主动脉夹层支架植入术后主要并发症是截瘫和内漏，Stanford B型主动脉夹层患者截瘫发生率高达11.6%[2]，术后必须密切注意上下肢末梢循环、肌张力、腱反射等，发生异常情况及时报告医师予以处理。本组病例均未发生任何分支动脉阻塞和术后并发症。

2.9出院指导 坚持低盐、低胆固醇饮食；强调降压治疗的重要性，教会患者血压自我管理的方法，有高血压的应至少2次/d监测血压的变化；采用健康的生活方式、合理的应用药物、控制血压在正常的范围、适当限制体力活动、避免运动量过大诱发疾病的发生；告知患者分别于出院后第1、3、6个月进行复诊。出院后3个月对患者进行随访，患者血压调节良好，无术后晚期后遗症，如夹层再发、动脉瘤样主动脉扩张和主动脉破裂的发生。

参考文献：

[1]张存新，买苏木・马合木提.主动脉夹层的治疗进展[J].心血管病学进展，2006，27（3）：2293-2295.

[2]王燕.腔内隔绝术治疗StanfordB型主动脉夹层动脉瘤的观察及护理[J].护士进修杂志，2012，27（20）：1858-1860.