细胞外基质补片在耳鼻咽喉头颈外科领域的应用

细胞外基质补片又名脱细胞异体真皮基质医用组织补片(accellular dermal matrix,ADM)为经过HIV、HBV、HCV、梅毒、人类T-淋巴管营养性病毒Ⅰ型筛查后的同种异体皮肤，利用组织工程技术去除上皮和真皮内的所有细胞，避免植入时诱发排异反应，保留有生化结构效应的Ⅳ型胶原蛋白、弹性蛋白、蛋白多糖等低抗原物质构成的的三维空间结构，移植后可以作为上皮细胞、成纤维细胞、新生血管的良好支架[1]。1995年Livesey等[2]首先报道了制备该补片的方法,而同年Wainwright[3]首次将该补片应用于临床，将其覆盖Ⅲ度烧伤创面并取得成功。随着医疗技术的提高，目前，该补片在烧伤整形、口腔科、耳鼻喉头颈外科、神经外科、普外科、泌尿外科等多个学科领域广泛应用，并取得了较好的临床效果。

本文就细胞外基质补片在耳鼻咽喉头颈外科临床应用方面做一综述。

1 口腔黏膜及软组织缺损

口腔黏膜较大面积的缺损是临床上常见的问题，局部黏膜瓣移植或者临近黏膜瓣转移为常用的修复方法，但是由于受供区黏膜面积的限制，往往很难达到理想的修复要求。而采用断层皮片移植，术后往往出现瘢痕挛缩。近年来有学者将细胞外基质补片应用于口腔黏膜及软组织的缺损，较好的解决了这一难题。国外学者Phee等[4]将细胞外基质补片结合薄断层皮片(STSG)移植用于29例口腔黏膜缺损的重建，术后全部成活，无明显瘢痕挛缩，口腔功能无障碍，取得较好效果。国内学者张伟等[5]应用细胞外基质补片修复口腔黏膜缺损42例取得满意效果，随访40例完全成活，2例部分成活，3个月后术区组织与正常组织无明显差异，黏膜有光泽，无异物感，活动度好。侯锐等[6]报道应用细胞外基质补片修复口腔软组织浅层缺损28例，包括唇、颊部、上颌、腭部、牙槽嵴牙龈等，成活率为100%，局部组织瘢痕轻微，颜色接近正常黏膜，患者均自我感觉良好，无异物感，未见排异反应。可见，细胞外基质补片可作为自体皮片的良好替代品来修复较大面积的口腔黏膜以及软组织浅层缺损，具有较为广阔的应用前景。

2 上颌骨切除术后创面的修复

上颌骨(窦)的肿瘤常需切除上颌骨，而切除术后颌骨缺损及眶下板缺损区域多数人用自身游离皮片修复，取皮区常选择股内侧和下腹壁，此法增加患者痛苦和影响供皮部位美观，故有人尝试应用细胞外基质补片来修复此缺损。法永红等[7]

应用细胞外基质补片来修复上颌窦癌手术致黏膜缺损3例，取得较满意疗效。

3 鼓膜穿孔的修复

鼓膜穿孔为耳鼻咽喉科常见的疾患，鼓膜穿孔的修复是耳鼻咽喉科的一项基本技术，耳软骨膜、骨膜、疏松组织、脂肪、静脉以及同种的硬膜均被用来作为修补材料，颞肌筋膜是最广泛使用的移植材料常应用自体的颞肌筋膜瓣，但是该类术式增加手术时间和患者损伤的风险，故有学者尝试用其他的材料来完成该手术,如使用明胶海绵、新鲜蛋膜、水解胶体膜、纤维蛋白胶等，但是存在疗效不确切、排异反应等弊端[8，9]。Downey[10]首先用细胞外基质补片来修复灰鼠的穿孔鼓膜，对照组用灰鼠自体的筋膜，结果发现两组的穿孔闭合率无统计学差异，但是实验组明显缩短了手术时间。Fayad[11]回顾分析了24例应用细胞外基质补片为修补材料的中耳炎鼓膜穿孔患者，术后闭合率为87．5%，与颞肌筋膜报道的88％~95%极为相似。国内常明章等[12]利用细胞外基质补片修复34例患者(36耳)鼓膜穿孔，术后均未发生排异反应。术后1~2个月复查，33耳移植物与周围鼓膜愈合好，创面均上皮化，术后半年听力检查气导听阂均有不同程度提高，疗效满意。该方法手术时间短，术后恢复快，是很好的鼓膜修复材料。

4 鼻中隔穿孔的修复

鼻中隔穿孔的修补一直是耳鼻喉头颈外科医生认为比较棘手的问题之一，手术失败率较高。鼻中隔穿孔常用的修复材料为自身黏膜瓣、中隔软骨、筋膜、鼻甲骨等[13]，该方法虽然疗效确切、少排异、经济，但是存在费时及增加患者痛苦等弊端。此外还有人用硅胶片来修补该穿孔，但是存在排异反应，需二次手术取出等缺点。Kridel等[14]用细胞外基质补片来修复鼻中隔穿孔取得了与自身结缔组织修补同样的效果。

5 咽、喉部缺损的修复

咽、喉部涉及吞咽和呼吸两大功能，肿瘤手术容易造成咽部复杂缺损，临床上经常应用胸大肌皮瓣及前臂游离皮瓣甚至游离空肠(需吻合血管)、游离胃上提等措施来修复，但是上述措施显著增加患者创伤，手术时间明显延长，手术失败后死亡率高。Sinha等报道14例下咽癌患者利用细胞外基质补片联合局部胸锁乳突肌瓣修复手术咽部缺损，移植成活率达100%，其中2例发生咽瘘，经保守治疗治愈，术后进食满意。国内彭解人等报道利用细胞外基质补片对18例口咽、喉咽癌切除术患者咽部缺损修复，结果术后均未发生排异反应，无咽瘘，创面均黏膜化。该方法操作简便，组织相容性好，薄厚适宜，疗效满意。

6 气管造瘘口术后狭窄的处理

气管造瘘口狭窄(tracheostomal stenosis，TSS)是耳鼻咽喉头颈外科医生、患者一直以来面临的共同的难题，患者往往需要终生佩带气管套管或反复手术处理，降低了其生活质量。针对该并发症很多学者做了研究，最简单的方法是用管径渐大的金属套管进行性扩张造瘘口，或者用型号渐大的子宫扩张器来扩张，但是该类疗法只能暂时使其扩大，并且需要反复的实施，比较繁琐甚至有加重狭窄的可能。于是有学者利用激光、手术方法等来切除造瘘口周围瘢痕，必要时转移临近皮瓣修复来扩大造瘘口直径，但是存在再次狭窄、手术损伤大、皮瓣坏死等缺点。Lu等报道1例将狭窄的气管造瘘口的皮肤及深面瘢痕组织切除，将气管松解，缺损处用细胞外基质补片修复，术后补片成活，造瘘口狭窄缓解疗效满意。但是该疗法缺乏长期随访并且样本量太小，在气管造瘘口术后狭窄的处理方面需进一步研究。

7 腮腺术后Frey综合征的预防

Frey综合征为腮腺术后常见的一种并发症，发生率大概为50%~70%，其机制目前认为为术中受损的副交感神经术后向邻近汗腺方向错位生长所致。针对发生此并发症的机理，国内外很多学者都进行了很多尝试，最常见的就是利用周围组织瓣来覆盖术床，从而达到阻挡副交感神经的错位再生，比如利用胸锁乳突肌瓣、颞肌筋膜、颈阔肌皮瓣、耳后肌骨膜瓣、大腿外侧阔筋膜瓣等等作为填充物，均有较好疗效，但是上述方法存在延长手术时间增加手术损伤、皮瓣坏死、出血、感染等问题，因此又有学者采用填充合成材料如涤纶布、胶原蛋白等来预防此征，亦取得较好预防效果，但是存在部分患者伤口经久不愈，涎腺瘘和组织排异反应等情况。故有人尝试一种疗效确切、无排异反应、没有增加手术风险的预防手段-术中置入细胞外基质补片。国内郝智等在16例腮腺手术中置入细胞外基质补片来预防Frey综合征，3个月后评价观察组Frey综合征发生率为18．75%，远低于对照组的56．23%，取得较好效果。

此外，细胞外基质补片在隆鼻、面部凹陷修复、重建眼睑、头颈颜面部烧伤、整形、以及脑脊液瘘的修补等方面也均有报道。可见，细胞外基质补片在耳鼻咽喉头颈外科领域方面有进一步研究的价值。

综上所述，作为一种新兴的修复材料，细胞外基质补片虽然从诞生到现在不过10余年的历史，但是，随着医学的发展，从开始应用的烧伤领域迅速扩展到多个临床学科领域，特别是在耳鼻咽喉头颈外科领域显示了其自身强大的生命力和优势，相信将来细胞外基质补片会在更多的医学领域发展，具有广阔的应用前景。

参考文献

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