老年人皮肤肿瘤组织病理特点研究

本文作者：倪 通 潘士勇 黄 方 单位：南京总医院皮肤科 干部保健科 干部病房二科

皮肤是人体最大的器官，皮肤肿瘤主要发生在30~70岁，年龄越大，发病率越高［1］。皮肤肿瘤近年发病率持续上升，美国人一生中发生皮肤癌的机会是1/5［2］。老年人随着皮肤退行性变，罹患各种皮肤病增多，病程长，易变化；加之皮肤肿瘤不仅种类繁多，且临床表现多种多样，易被忽视或误诊。现回顾性分析我院皮肤科病理明确诊断的1115例老年人皮肤肿瘤的临床特征、误诊情况、治疗和组织病理学等资料，为临床诊断提供帮助。

1对象与方法

1.1对象1115例病例为2007年1月～2010年12月在南京总医院皮肤科就诊，经组织病理证实为皮肤肿瘤，患者年龄60～94岁，平均（68.8±8.6）岁；病程8个月至41年，平均（14.2±8.6）年；其中男652例，女463例，男∶女=1.41∶1；单发664例（59.56%），多发451例（40.44%）。

1.2方法分析皮肤肿瘤的发病部位、临床特征、病理类型、良恶性质、误诊原因及治疗预后等。

2结果

2.1临床情况发病部位：头面部372例（33.36%），胸背部224例（20.09%），腰腹部183例（16.41%），四肢135例（12.11%），臀股部83例（7.44%），颈部54例（4.84%），外37例（3.32%），足部27例（2.42%）。其中487例（43.59%）皮损突然变大并突起、肤色加深，375例（33.63%）有不同程度的瘙痒不适，253例（22.69%）有皮损表面反复破溃结痂。

2.2病理类型恶性肿瘤398例（35.70%）：（1）来源于上皮细胞152例（38.19%），其中基底细胞癌80例，鳞状细胞癌47例，角化棘皮病恶变8例，慢性溃疡伴周围组织鳞状上皮癌变8例，鲍温病6例，老年角化病伴恶变3例。（2）来源于皮肤软组织49例（12.31%），其中隆突性纤维肉瘤28例，纤维肉瘤12例，血管肉瘤6例，恶性纤维组织瘤3例。（3）来源于黑素细胞46例（11.56%），其中恶性黑色素瘤31例，色素痣恶变15例。（4）来源于附属器者32例（8.04%），其中汗腺癌10例，腺样囊性癌4例，Paget病15例，毛根鞘瘤恶变3例。（5）来源于神经肿瘤4例（1.01%），其中粒细胞肉瘤2例，神经鞘膜癌2例。（6）恶性皮肤淋巴细胞瘤43例（10.80%），转移性皮肤癌72例（18.10%）。良性肿瘤717例（64.30%）：（1）来源于上皮细胞354例（49.37%），其中脂溢性角化病268例，角化棘皮瘤33例，疣53例。（2）来源于黑素细胞168例（23.43%），其中黑色素瘤32例，色素痣136例。（3）来源于皮肤软组织111例（15.48%），其中纤维瘤42例，脂肪瘤9例，表皮囊肿34例，平滑肌瘤3例，血管瘤23例。（4）来源于附属器63例（8.79%），其中汗腺瘤36例，毛发上皮瘤15例，毛根鞘瘤9例，毛母细胞瘤3例。（5）来源于神经肿瘤7例（0.98%），其中神经鞘瘤4例，神经纤维瘤3例。（6）来源于其他14例（1.95%），其中皮角11例，皮赘3例。所有送检组织切缘均干净，未见瘤细胞。

2.3临床误诊情况临床诊断与病理学诊断：符合476例（42.69%），不符合639例（57.31%）。不符合中，将脂溢性角化病误诊为基底细胞癌、鳞状细胞癌及恶性黑色素瘤的比例最高（30.67%），其次是将色素痣误诊为恶性黑色素瘤（17.21%）。

2.4治疗及预后情况本组患者经病理确诊为恶性皮肤肿瘤（除外恶性淋巴瘤、皮肤转移恶性肿瘤）后均采取手术切除，其中如是单发皮疹，病理证实切缘干净，就不再手术。如是多发皮损，病理确诊后给予全部切除，且保证切缘干净。除恶性黑色素瘤患者转肿瘤内科进一步治疗外，均未行放疗、化疗等其他治疗，随访1年，无复发。良性肿瘤，如是多发皮损，酌情结合患者意愿给予手术切除、激光或冷冻等相应治疗，随访6个月至1年，均无复发。

3讨论

3.1老年人皮肤肿瘤的临床特点老年人皮肤的突出特征：萎缩、敏感、增生。60岁后更是每况愈下，皮肤免疫能力下降、长期受日光照射等，易患癌、瘤。常见多种增生性病变，进展缓慢，又缺乏认知，常常合并皮损，皮肤突然发生变化、有不适症状才就诊，因此平均病程长。本资料显示，老年人皮肤肿瘤病程普遍长，平均（14.2±8.6）年；分布广，全身均可发病，但头面部最多见（372例，占33.36%）；合并皮损变化多（486例，占43.59%），皮损表面反复破溃结痂（53例，占4.76%）。合并自觉症状较多（375例，占33.63%），也是老年人主要就诊原因。诊断符合率不高（476例，占42.69%），大多数手术治疗效果好。

3.2老年人皮肤肿瘤的组织病学分类特征皮肤肿瘤分为良性和恶性两大类，组织病理检查时根据细胞形态、组织分化、细胞核有丝分裂象等容易识别来源及性质。本组资料显示，老年人皮肤肿瘤病种多，基本覆盖了所有组织来源的皮肤肿瘤，以良性（717例，占64.30%）为多，恶性肿瘤比例（398例，占35.70%）为其次，两类中均以来源于上皮细胞多见，分别占到良性和恶性肿瘤的49.37%和38.19%。（1）良性肿瘤中脂溢性角化病（268例，占37.38%）、色素痣（136例，占19.00%）最多；说明这两种病临床表现在老年人中易变化，不易鉴别。其次是来源于皮肤软组织者（111例，占15.48%），虽然是良性，但因为肿瘤增大等原因影响生理须手术切除，如纤维瘤等。（2）恶性肿瘤中以基底细胞癌（80例，占21.10%）、鳞状细胞癌（47例，占11.81%）最多见，其次是来源于皮肤软组织（49例，占12.31%）和黑素细胞（46例，占11.56%；其中恶性黑色素瘤31例，色素痣恶变15例）；另外，转移性皮肤肿瘤比例也较高，有72例，占恶性肿瘤的18.10%；特别注意老年人慢性溃疡反复不愈以及色素痣变化要考虑恶变，本组中，色素痣恶变15例（3.77%），伴周围组织鳞状上皮癌变8例（2.01%）。本组所有送检组织切缘均干净，未见瘤细胞，说明医师对皮肤恶性肿瘤警惕性很高。

3.3老年人皮肤恶性肿瘤的早期诊断皮肤肿瘤的早期诊断、及时治疗对患者的预后十分重要，如早期恶性黑色素瘤5年治愈率平均可达70.5%，而较晚期则仅为18.1%［3］。皮肤肿瘤发病于体表，故早期诊断主要是靠细胞学及病理学，这就要求老年患者与临床医师提高对皮肤肿瘤的认知。皮损情况为高度可疑的早期恶性病变：（1）经久不愈、时好时犯或有少量出血的皮肤溃疡。（2）凡日光性角化病出现流血、溃烂或不对称性结节突起等变化。（3）往日射线照过的皮肤、旧疮瘢痕、窦道处出现溃破或结节突起时。（4）久不消退的红色皮肤瘢痕上显示轻度糜烂时，应当警惕原位癌。（5）色素痣突然变大、突起、周围出现卫星状小痣等，应及时就诊行皮肤活检术；如果皮损孤立、条件允许，应行根治性切除，再送活检。通过皮肤活检技术进行病理诊断是皮肤肿瘤诊断的主要依据［4］。细胞诊断标本中可以清楚地看到细胞的形态变化，主要用于：（1）皮肤癌的当即诊断。（2）已病理活检确诊后的皮肤癌患者进行追踪观察。（3）了解不同化疗药物的治疗效果。近年来利用激光扫描技术和内镜观察技术，能够深入观察皮肤深层细胞的状况，从而大大提高了皮肤癌的治愈率。

3.4老年人皮肤肿瘤的治疗

3.4.1皮肤良性肿瘤的治疗目前采用的治疗方法主要有手术和非手术。手术适用于任何类型的皮肤良性肿瘤，不论面积大小均可用。非手术主要包括化学腐蚀法、冷冻、电解、高频电刀和激光等。虽可免于手术，但组织破坏深度不易掌握：过浅，治疗不彻底且易形成刺激因素；过深，则遗留凹陷瘢痕，以及治疗后局部皮肤颜色有别于周围组织等均为非手术缺点［5］。

3.4.2皮肤恶性肿瘤的治疗手术切除是皮肤恶性肿瘤各期治愈率最高的方法［6］。范围以肉眼所见肿瘤边缘的3~5cm，深部超过肿瘤组织＞1cm，肿瘤切除后均送冷冻切片。高危性肿瘤，如＞2cm，边界不清，或具有侵袭性的组织学亚型，最好能用Mohs外科技术［7］。证实无肿瘤细胞残留后，更换手术器械，修复切除后的残留创面。皮肤体表恶性肿瘤边界大都不清，如浸润皮下软组织，不彻底切除，极易复发，这与其生物学特性有关，肿瘤可形成假膜，浸润生长范围可超出包膜外，故皮肤体表肿瘤一旦确诊为恶性，均应尽可能大块切除，同时取切缘及深部组织做病理检查，证实无肿瘤细胞残存。不能手术的皮肤恶性肿瘤，临床往往以综合性治疗为主，其他方法主要包括化学疗法、放射疗法、免疫疗法、局部及全身治疗等。