微创第一趾骨远端截骨术矫正拇趾外翻畸形

拇外翻是指近节趾骨相对于跖骨头向外侧偏斜并通常伴有内侧骨赘的足部畸形，是前足最常见的病变之一，拇趾外翻一旦形成，不治疗是无法恢复的，即使只穿平底鞋宽松鞋，也只能缓解它的发展速度，还有很多人认为它根本不是病，只等出现胼胝、并趾、锤状趾、拇囊炎，畸形足部疼痛时才想起治疗，拇趾外翻形成后还可以伴有前足部病变，足内侧柱的负重减少，外侧足趾负重增加，引起外侧足趾的畸形和疼痛[1]。因此，治疗拇趾外翻畸形显得非常重要，手术是治疗拇趾外翻的主要方法[2]。2008年5月～2013年4月，笔者科室采用微创截骨矫形治疗拇趾外翻患者200例，疗效满意，现报道如下。

1 临床资料

本组共200例患者，376只足，单足发病24例，双足发病176例，其中男9例，女191例，年龄23～67岁，平均45岁，有家族史者110例，习惯性穿高跟鞋者90例，两者皆有者160例，术前拍摄负重X线片，拇外翻角（HVA）为25°～40°，平均31.8°，第1、2跖间角（IMA）为12°～20°；平均13.1°，患者均合并有第1跖趾骨内侧骨赘形成，发作为拇囊炎，伴有跖趾关节脱位或半脱位者，或伴有严重的足弓塌陷，第2趾锤状趾。

2 手术方法

患者取仰卧位，先用碘酒、酒精常规消毒，消毒范围到踝上10～15cm即可，常规铺单。麻醉采用1%利多卡因局部浸润，沿拇囊周围分层浸润麻醉，注意麻醉不要注射在拇囊部位，以免组织水肿影响手术定位。第一步：在拇趾近节趾骨近端内侧用小圆刀切开皮肤达趾骨，切口呈横形，约1cm，用小骨膜剥离器从远端向近端在拇囊和内侧跖骨头之间分离关节囊；采用削磨钻磨去内侧跖骨头骨赘；用小骨锉锉平跖骨头内侧，不使其有棱角；第二步：在第1跖骨头颈内侧切开皮肤直达骨膜，切口约0.5cm，用削磨钻做一斜形截骨，在水平面截骨线，从远端内侧至近节外侧与第1跖骨轴线的夹角为10°～30°，在矢状面截骨线从远端背侧至近端跖侧与第1跖骨轴线的夹角为5°～15°，截骨完毕冲洗伤口，由近端向远端冲洗，冲洗要彻底，避免骨渣留在关节腔内。如关节囊外侧紧张或内侧拇收肌挛缩，可松解外侧关节囊，手法整复，用手法将远端跖骨头由内向外推开约一骨皮质，并使截骨远端不向背侧移位，拇趾置于内翻位0～5°包扎固定；包扎时在第1、2趾蹼间置入1.5cm左右厚敷料，然后用绷带从第1、2跖蹼间开始并通过踝关节作“8”字形包扎，然后用胶布从足背内侧通过第1、2跖蹼间，绕过足跖内侧到足背作“8”字形加强拇趾的内翻位固定。固定完毕，用手提式X线机透视，如位置不满意，可用手法复位整复直至位置满意为止。术后患足拍正侧位X片，术后穿硬底、前开口的矫形鞋，步行走出手术室。

3 疗效判定标准[3]

优：疼痛消失，畸形矫正，外形正常美观，穿鞋行走不受限制，HVA

4 结果

所有患者均获随访，随访3个月～3年，术后未发现截骨端延迟愈合及跖骨头缺血性坏死等并发症。随访结果：优：280只足，占74.5%；良：82只足，占21.8%；差：14只足。优良率占96.3%。术后X线片测查结果显示：HVA为10°～25°，平均14.5°，较术前平均减少15°，IMA为7°～11°，平均8.5°，较术前平均减少4°。

5 讨论

拇趾外翻是足外科最常见的疾病，第1跖趾关节主要功能是承重以及维持内侧纵弓的稳定，如果这个稳定机制受到任何破坏，导致负重被转移到其他诸趾的跖骨头可发生转移性跖骨痛，引起拇趾外翻的病因一般认为有两种，遗传及鞋的因素。遗传因素有：①跖骨头远侧关节面偏斜（CPASA角大）；②原发性跖骨内翻；③跖骨头平面足横弓塌陷，由于这些因素存在，当拇趾受到纵向压力和横向压力时，会出现第一跖骨的内翻力，跖骨头被推离了正常拇收肌和跖横韧带固定的籽骨悬韧带，进而导致拇收肌、跖横韧带以及外侧关节囊在内的外侧关节结构挛缩，产生弓弦样作用，加重拇趾外翻[4]，因拇趾外翻患者的足部畸形不是完全相同的，所以就出现了不同的治疗方法，拇趾外翻的手术有130多种，从临床来看没有哪一种手术能矫正所有畸形。

手术治疗的基本目的是消除疼痛，纠正畸形并恢复跖趾关节的正常关系和足内侧序列的稳定性。第一跖骨远端截骨矫形术在所有的拇趾外翻矫正手术中应用最普及，这类手术的一个特点是通过第一跖骨外侧位移，重建了足横弓，恢复了拇趾的负重功能，远端截骨易于控制跖骨的位置，对中重度拇趾外翻畸形的矫正效果较好[5]。张建中等认为，理想的拇趾外翻手术应有以下特点：①矫正畸形能力较强并易于调整和控制；②愈合迅速，不愈合率低；③截骨面具有良好的内在稳定性；④截骨的跖骨短缩小且不会造成跖骨抬高；⑤手术操作简单，易于掌握。背侧移位问题：术中截骨在矢状面从远端背侧至近端跖侧与第一跖骨轴线的夹角为5°～15°，术中包扎固定牢固可有效预防背侧移位。

总之，拇趾外翻畸形是足踝外科常见疾病，其病理复杂，由多种因素造成，不可能用一种方法就能解决拇趾外翻的所有问题，通过本组病例的长期观察发现，微创截骨矫形治疗拇趾外翻方法简单，截骨面稳定，不愈合率低，操作易于掌握等优点，适用于第一跖趾关节无骨性关节炎的轻、中度拇趾外翻患者。

[参考文献]

[1]张建中.拇外翻手术治疗选择[J].中国骨关节外科，2012，5（4）：302-305.

[2]张建中.拇外翻畸形的发生、发展与外科矫正[J].医学与哲学（临床决策论坛版），2007，27（5）：16-18.

[3]温建民，张近仁，翁春华，等.小切口翻修术治疗拇外翻术后复发畸形[J].中华骨科杂志，2001，21：143-144.

[4]鲍根喜，王旭.足横弓动态分析与拇外翻关系研究[J].中华骨科杂志，2001，21：134.

[5]赵延勇.拇外翻畸形的外科治疗[J].中国美容医学，2007，16（3）：416-418.

[收稿日期]2014-07-11 [修回日期]2014-09-19