成人心脏直视术后肾功能衰竭进行肾替代治疗时机的探讨

摘要 目的：探讨分析成人心脏直视术后肾功能衰竭进行肾替代治疗时机。方法：我院成人心脏直视手术后并发肾功能衰竭12例，均应用了肾替代治疗，分为两组进行对比研究。结果：术后血肌酐＞200μmol/L即进行肾替代治疗组肾替代治疗持续时间明显少于术后血肌酐＞442μmol/L才进行肾替代治疗组。结论：肾替代治疗初始应用时机影响肾替代治疗持续时间。

关键词 心脏直视术 肾功能衰竭 肾替代治疗

心脏直视术后发生肾功能衰竭是心脏病患者围手术期严重并发症，死亡率高。我院2007～2010年成人心脏直视手术后并发肾功能衰竭12例，通过对比分析，探讨分析成人心脏直视术后肾功能衰竭进行肾替代治疗时机，现报告如下。

资料与方法

病例选择：我院2007～2010年成人心脏直视手术后并发肾功能衰竭12例，分为两组，均应用了肾替代治疗，包括瓣膜置换术7例，冠状动脉搭桥术2例，主动脉窦瘤破裂1例，细菌性心内膜炎1例，主动脉夹层动脉瘤1例。肾替代治疗标准：A组6例，出现肾功能不全，且有以下之一者：①K+＞6.5mmol/L；②HCO3-＜12mmol/L；③血肌酐＞442μmol/L，BUN＞25mmol/L；④24小时无尿。B组6例，①K+＞5.0mmol/L进行性升高；②血肌酐＞200μmol/L，甚至有尿亦进行肾替代治疗。

方法：病人均为心脏直视手术，体外循环在中低温(咽温28～32℃)下进行，含血冷停跳液顺灌心肌保护，20分钟1次，应用膜式氧合器，转机过程中平均压保持60～80mmHg，回流室机血采用超滤回输。术后维持血压正常，并积极给予扩血管药物，维持良好的肾血管灌注。对比两组肾替代治疗持续时间。

统计学处理：两组肾替代治疗持续时间用平均数和标准差表示，SPSS13.0统计软件用于分析。资料用t检验，P＜0.05认为有统计学差异。

结 果

本组12例肾替代治疗48小时后肌酐、尿素氮下降，pH值趋正常，中心静脉压下降，钠水潴留减轻，液体负平衡，低心排改善，肺水肿减轻。死亡2例，(1例为冠状动脉搭桥术患者，1例为瓣膜置换术患者)，多器官功能不全1例(主动脉夹层动脉瘤患者)。A组肾替代治疗持续时间为6.8±2.4天，B组肾替代治疗持续时间为16±8.2天。两组肾替代治疗持续时间有显著差异P＜0.05。6个月后复查肾功能正常。

讨 论

肾功能不全是体外循环术后常见并发症之一，文献报导其发生率为2%～13.5%，死亡率高达10%～45%［1］。体外循环手术后急性肾功能衰竭的定义为血肌苷＞442μmol/L［2］，为进行肾替代治疗标准。但Bellomo等［3］指出对急性肾损伤患者应采取积极干预措施，当血肌酐＞200μmol/L，尿素氮＞17.85mmol/L，血钾＞6.0mmol/L，尿量在0.5ml/(kg・小时)时即可进行肾替代治疗。心脏直视手术致肾功能衰竭的主要危险有：①体外循环期间，肾脏处于低血流、低灌注状态，并且为非搏动性血流，导致肾流及肾滤过压下降；②转机及心内吸引对红细胞的损害，造成血红蛋白微小栓子沉积于肾小球、肾小管，导致术后肾功能衰竭；③并发低心排， 术后大量应用升压药物；④术前存在肾功能损害。这些因素可致术后肾功能衰竭［4］。肾替代治疗已广泛应用于临床，成为急慢性肾功能不全重要治疗方法，它可暂时替代肾脏功能，消除患者体内代谢废物和毒素，纠正水电解质紊乱，酸碱失衡，维持内环境稳定，为原发症及肾功能的恢复创造一个好的环境［5］。

本研究显示，术后及早进行肾替代治疗可使肾替代治疗持续时间明显缩短。Kresse等分析了1991～1995年合并急性肾损伤患者的干预治疗和临床转归，发现早期干预的患者死亡率明显低于晚期干预的患者［6］。

总之，肌苷>200μmol/L已提示肾功能的明确损害，应及早进行肾替代治疗缩短肾替代治疗持续时间，改善其临床转归。

参考文献

1 邱罕凡,陈道中,陈良万,等.体外循环术后急性肾功能衰竭的替代治疗［J］.中华胸心血管外科杂志,2003,19:179.

2 韩国锋.心脏术后急性肾功能衰竭［J］.国外医学・泌尿系统分册,2002,22:13-16.

3 Bellomo R,Ronco C.Continuous renal replacement therapy in the intensive care nuit.Intensive Care Med,1999,25(8):781-789.

4 刘鲁祁,李培杰,李军,等.体外循环直视术后肾功能衰竭因危险因素分析［J］.中国体外循环杂志,2004,2(3):139.

5 陈灏珠,主编.实用内科学［M］.第11版.北京:人民卫生出版社,2001:1949-1957.

6 Kresse S,Schlee H,Deuber HJ,et al.Influence of renal replacement therapy on outcome of patients with acute renal failure.Kidney Int,1999,56(Supp172):75-78.