一期梅毒误诊1例分析

患者李××，男，32岁，未婚。、溃疡伴痛1周余。一周前因局部有外伤于部出现小破口，稍有疼痛，自服抗生素（药名不详）治疗，近几日疼痛加重，破口面增加来我院门诊诊治。检查局部见表面有2X5CM大小的溃疡面，表面有少许的渗出，未见脓液，疼痛明显，溃疡表面质软，无软骨样样硬，左腹股沟淋巴结稍有肿大，躯干四肢未见特殊皮疹。实验室检查：RPR阴性，真菌镜检：阴性。病理检查：溃疡区表皮缺如，真皮上部有炎症浸润，以淋巴细胞及中性白细胞为主，有少量的浆细胞。初步诊断为坏疽性脓皮病，给予强的松5MG每日三次口服，局部对症处理。一周后来诊，局部未见好转，溃疡面加深，面积扩大，疼痛减轻，再次追问病史，患者1月前有婚外性生活，检查：RPR1：32 TPPA 阳性，HIV阴性，诊为梅毒一期。既往无青霉素过敏史，给予长效西林240万u每周一次，肌注3次。1月后复诊局部溃疡面变浅，面积减少，2月后溃疡面愈合，3月后 RPR1：16，在随访中。

讨论：梅毒是一种具有丰富临床表面的感染性疾病。一期梅毒是梅毒螺旋体侵入人体后，一方面在皮肤粘膜下繁殖，另一方面很快沿着淋巴管到达附近的淋巴结，经过2-4周的潜伏期，在侵入部位发生炎症反应，所以此病人早期皮肤病理表现为炎症性表现，临床表现为硬下疳，其典型临床表现有以下几个特点；1）触诊时有软骨样硬度；2）无疼痛与压痛（无继发感染时）；3）损害表现清洁；4）溃疡直径多为1-2CM，境界清楚。此病人最初表现疼痛难忍，质软，溃疡面大而被误诊。本例患者临床表现结合组织病理，血清梅毒筛查及确证试验阳性，梅毒诊断明确。男性外阴梅毒的鉴别诊断包括糜烂性包皮炎，坏疽性炎，坏疽性脓皮病等。

当伴有感染时，梅毒有较大可能出现非典型和严重的临床表现。因此针对这类患者需要进行梅毒和其它性传播疾病的检查。本例患者HIV血清试验呈阴性反应。

非典型梅毒表现的时有发生并可能给诊断带来困难。本病例误诊的原因有如下几点：1）患者对病史有所隐瞒；2）初次查RPR阴性；3）患者皮损有疼痛感；4）组织病理浆细胞较少。考虑与非正规治疗有关，故在临床工作中应对这类病例提高警惕，当怀疑本病时，如检查不支持，要考虑假阴性的可能，至于疼痛可为主观感觉，要有甄别能力，以作出正确判断。

参考文献：

[1]赵辩.临床皮肤病学（第三版）[M].南京：江苏科学技术出版社，513-527，1102-1104.