脊髓延髓肌肉萎缩症1病例分析

时间:2022-08-17 11:04:47

脊髓延髓肌肉萎缩症1病例分析

[摘要]目的分析脊髓延髓肌肉萎缩症(sBMA)的临床表现和辅助检查特点,并作基因诊断。方法收集患者的详细病史、体格检查、血液生化、肌电图和肌肉病理等资料,用PCR方法测定雄性激素受体(AR)基因的CAG重复序列拷贝数。结果sB.MA主要临床表现是四肢肌肉萎缩、无力和肢体震颤,舌肌萎缩和构音障碍;部分患者出现内分泌症状和肌酸激酶(cK)增高,肌电图可见失神经性运动电位,肌肉病理为神经性损害。患者AR基因CAG重复序列的重复次数均在50次以上,而正常对照是19―24次。结论SBMA为中年男性,潜隐起病,主要表现脊髓和延髓肌肉的萎缩和无力,AR基因CAG重复序列的测定有助本病的确诊。

[关键字]脊髓延髓;肌肉萎缩症

[中图分类号]R4

[文献标识码]A

[文章编号]1674-0742(2013)06(b)-0061-02

脊髓延髓肌肉萎缩症(sBMA)又称Kennedy病或遗传性迟发性近端脊髓延髓运动神经元病,为一种少见的x连锁隐性遗传病。发病率约为1/50000。在芬兰的西部及日本的一些地区较常见。至今国内只有1例临床的SBMA病例报告,仍未见基因诊断的病例报道。该研究意在提高对脊髓延髓肌肉萎缩症(sBMA)的认识及诊断,并于孕期利用检测p(CAG)n重复序列拷贝数的方法筛查,更好的预防本病。

1病例简介

刘某,男性,45岁,475592。入出院时间2009年11―12月。入院前3年余无明显诱因出现四肢无力,以双下肢为著,表现为双上肢提重物费力,双下肢跑步时无力明显,休息后可减轻,症状进行性加重,未诊治。2年前出现下颌部偶有肌肉跳动。1年前频繁出现饮水呛咳,9个月前出现声音嘶哑,面部肌肉跳动明显,伴有双手不自主震颤,症状持续存在,曾就诊于大连市某医院,行头MRI、颈椎MRI、肌电图、脑脊液、肌酶等辅助检查,诊断为“多发性周围神经病性质待查”,给予营养神经对症支持治疗,病情未见明显好转,入院前1月余四肢无力症状明显加重,双手动作笨拙,左足无力明显,伴有左下肢酸痛,为求进一步诊治入该院。病来无视物双影,无头痛头晕,无肢体麻木,饮食睡眠尚可,二便未见明显异常。既往否认高血压糖尿病史,否认毒物接触史。饮酒30余年,250―500 kg白酒/d,吸烟30余年,30支/d。其父母非近亲结婚,其舅舅有肢体无力症状,有糖尿病史,目前已经卧床,其哥哥有四肢无力,肌肉萎缩症状。

入院后行各项检查。查体:神清,声音嘶哑,颞肌,咬肌,口轮匝肌,眼轮匝肌可见束颤,右侧软腭略低,咽反射存在,伸舌居中,舌肌明显萎缩伴束颤,余颅神经检查未见明显异常,双手姿势性震颤,肩胛带肌萎缩,双手鱼际肌萎缩,肌张力未见明显异常,四肢肌力5一级,双侧指鼻,跟膝胫试验稳准,感觉未见异常,四肢腱反射减弱,左下肢Chaddock征(±),颈无抵抗,克氏征阴性。其哥哥查体:神清,语明,颞肌,咬肌,口轮匝肌,眼轮匝肌可见束颤,双侧软腭对称,咽反射存在,伸舌居中,舌肌明显萎缩伴束颤,余颅神经检查未见明显异常,双手姿势性震颤,胸大肌束颤,双手鱼际肌,骨间肌明显萎缩,肌张力未见明显异常,四肢肌力5一级,双侧指鼻,跟膝胫试验稳准,感觉未见异常,四肢腱反射减弱,双侧病理征阴性,颈无抵抗,克氏征阴性。辅助检查:头MRI示未见明显异常。患者肌电图示上下肢,胸锁乳突肌及胸段脊旁肌神经源性损害,下肢周围神经源性损害。患者哥哥肌电图示上下肢,胸锁乳突肌及胸段脊旁肌神经源性损害,下肢周围神经源性损害。肌酶(患者)CKl201U/L(35-232) CKMBl4.8μg/L(

2病例讨论

脊髓延髓肌肉萎缩症(sBMA)为一种少见的x连锁隐性遗传病。SBMA和x染色体脆性综合征一起被最早证实为三核苷酸重复序列的扩增所致,属于动态突变遗传病。SBMA是位于Xqll―12的雄性激素受体基因1号外显子中编码多聚谷氨酰胺的CAG区域出现了重复序列异常扩展而致病。正常为9―39次重复,亚洲人的中位数是22―23次,SBMA患者重复次数为40―60次。与其他由三核苷酸重复序列扩增引起的遗传病一样,本病也有遗传早现现象,即一代比一代提早发病,且一代比一代症状严重。此种遗传早现现象还受到父或母传递的影响,由父亲传递的疾病较由母亲传递的严重。发病年龄与(cAG)重复序列的拷贝数呈反比。目前已发现p(cAG)n重复序列扩展的拷贝数越多,临床症状越重,发病越早。但在不同的家族和不同的群体中,SBMA临床症状和体征有很大的差别。直接鉴定AR基因上p(cAG)n重复序列拷贝数已成为确诊该病的可靠指标。病理改变为脊髓前角细胞和脑干运动神经元明显减少,有核内包涵体,此种包涵体也存在于非神经组织,如阴囊皮肤、真皮、肾、心和。部分患者脊髓后角和后柱亦有损害。

临床于15―60岁发病,平均27岁。青春期症状主要是肌肉痉挛和疼痛,全身和咀嚼肌疲劳,男性女性化;中年男性(40―50岁),病程进展缓慢,常发病前有多年的肌肉痛性痉挛,主要表现为肢体近端(肩胛带和骨盆带)肌肉萎缩和无力,并随病情进展波及到远端,延髓运动神经元所支配肌肉也累及,出现舌肌萎缩、吞咽困难、构音不良和面肌无力,常伴有肌痛和肌束震颤,腱反射降低,感觉正常,某些病例伴有位置性和动作性震颤,

腱反射减弱或消失,无上运动损害的症状和体征。可有女性发育等性器官和性征异常,萎缩和生育能力降低,部分患者可有心理学测试异常。

实验室检查:血清CK升高,有的升高达正常5倍,部分有内分泌功能异常,表现性激素水平不正常,如泌乳素增高;也可有血糖升高,出现糖尿病:脑脊液一般正常。电生理特征是前角细胞和后根节缓慢进行性变性,表现为失神经电位正锐波,多相波和巨大单位等,电生理检查发现95%患者感觉神经动作电位潜伏期不正常,37%复合电位潜伏期不正常,运动传导速度正常或轻度减慢,躯体感觉诱发电位显示上、下肢均有异常。脑干诱发电位示波I延长。CMAP和SMAP波幅降低。腓肠神经活检显示轴索萎缩、变性和继发性的脱髓鞘。肌肉活检表现为以I型纤维占优势的束性肌萎缩。部分出现肥大肌纤维,肌原纤维间的网状结构混乱,核内移,一些纤维的中央区氧化酶活性缺失。偶见肌纤维坏死和吞噬。利用分子生物学方法检测AR基因1号外显子上P(CAG)n拷贝数正常人(11―31个)超过40个可出现典型临床症状,患者拷贝数一般为40―62。

SBMA的临床表现变异性较大,以往常被误诊为腓骨肌萎缩症(I型)以及少年型进行性脊肌萎缩症等,故临床上应与这两种病鉴别。腓骨肌萎缩症也有四肢肌肉的萎缩和无力,但以远端为主,延髓支配的肌肉不受累,肌电图检查有明显的感觉和运动传导速度减慢。少年型脊肌萎缩症发病年龄早,一般无延髓支配肌肉受累的表现可资鉴别。另外注意有一种常染色体显性遗传的伴男性女性化的SBMA,20―30岁发病,首发症状是鼻音和位置性震颤,之后有舌肌震颤和萎缩,四肢近端及胫骨前肌萎缩和束颤,腱反射消失,向上凝视和会聚减弱。血清CK轻度升高,EMG示失神经支配,运动诱发电位示中枢的传导时间延长。

治疗上尚无有效的治疗方法,一般的神经营养药物的治疗并不能抑制疾病的发展,对于这些生存期较长的患者,应在生活和心理上给予帮助。由于同样有基因突变的女性并无明显的临床症状,提示雄性激素在SBMA的发病中发挥了关键的作用,因此,抑制雄性激素对SBMA有潜在的治疗价值,这已在动物实验中证实。另外,抗细胞凋亡蛋白如Bc12、p35等,对本病的治疗有应用前景。利用检测p(CAG)n重复序列拷贝数的方法做产前检查,是预防本病最有效的方法。

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