乡村医疗卫生组织成效监管

会宁县位于甘肃省中部，是部级贫困县，乡村两级卫生服务机构的软硬件建设都相对落后，2008年以前，由于“乡镇卫生一体化管理”等工作尚未开展，乡村两级卫生机构的服务质量监管基本处于放任状态，就医环境差、过度医疗和诱导需求等现象比较突出，群众满意度较低，如：2007年乡镇卫生院处方抽查结果显示，含抗菌药物处方所占比例为55.0%，其中含两联以上抗菌药物处方比例为20.0%；在2007年患者对乡镇卫生院满意度调查中，门诊病人和住院病人的满意度分别为60.2%和54.7%。针对这种情况，2010年，会宁县结合卫生XI项目，以推行乡村卫生机构绩效考核为突破口，以提高乡村卫生机构服务质量为核心，对全县所有乡村卫生机构实施了绩效考核和质量评价，并将考评结果应用于绩效支付等管理中，有效地提升了乡村卫生机构的服务质量与水平。笔者对这一工作进行了总结，并重点探讨了实施过程及实施效果。

1会宁县农村基层医疗卫生机构绩效管理工作的主要做法

1.1制订实施方案，注重考核的科学性

组织专家研究制定了“会宁县基层医疗卫生机构绩效考核实施办法”、“会宁县基层医疗卫生机构人员绩效考核指导意见”、“会宁县乡镇卫生院绩效考核主要指标及分值表”、“会宁县社区卫生服务机构绩效考核主要指标及分值表”和“会宁县村卫生室绩效考核主要指标及分值表”，这一系列制度的建立分别从政策依据、目标任务、考核组织、考核内容、考核方法、考核程序、结果应用和保障措施方面对基层医疗卫生机构的绩效考核进行了明确规定和细化。

1.2设计测评指标，控制考核的规范性

根据“会宁县基层医疗卫生机构人员绩效考核指导意见”，确定了乡镇卫生院院内管理与建设、基本医疗服务、公共卫生服务、中医药服务和群众评价与监督等5个方面的考核内容，并设计了乡镇卫生院和村卫生室2套考核指标体系，每套指标体系均由三级指标构成。同时，将基层卫生人员按专职和兼职岗位划分为18类岗位，并建立了相应的人员考核指标。

1.3设定统计分值，确保考核的公正性

农村基层卫生机构三级考核指标均按权重确定，并分配分值。考核方法采取查阅资料、财务审计、现场检查、走访调查、群众满意度问卷调查和召开座谈会等方式。

1.4重视结果应用，保证考核的有效性

将农村基层卫生机构的考核结果与激励紧密衔接，保证考核的有效性，在激励上主要采用以下三种方式：（1）物质激励与非物质激励相结合。物质激励上，县财政局将基层卫生机构补助经费的70.0%按月拨付，预留30.0%，实行绩效支付，考核合格兑现全部资金，不合格按照一定比例扣减经费，扣减经费用于奖励合格且排名靠前的卫生机构；非物质激励，考核结果与员工的评优选先晋升职称挂钩，对考核优秀的机构及负责人给予通报表扬，得分靠后、不合格的通报批评并限期整改，连续2年考核不合格的免去负责人职务。（2）紧密衔接农村基层卫生机构的各项重点工作。在考核过程中，将绩效考核工作同卫生质量评价、公共卫生服务开展和新农合工作开展等工作衔接起来，精简了工作环节，提高了工作效率。（3）兑现考核结果。2010年获奖励最多的乡镇卫生院获得奖励资金达到6.8万元，扣减资金最多的乡镇卫生院达到6.5万元，有11所乡镇卫生院获得省、市、县先进集体、38人次获先进个人，有17人次取消评优选先资格、6所乡镇卫生院被通报批评，责令整改，1名院长被免职。

1.5建立长效机制，明确考核的导向性

会宁县下发了《会宁县基层医疗卫生机构绩效考核实施办法》，成立了基层医疗卫生机构绩效考核领导小组及其办公室，并分别于每年的6月中旬和12月中旬，对基层医疗卫生机构进行2次集中考核；乡镇卫生院于每年6月上旬、12月上旬完成辖区内村卫生室的绩效考核工作。同时，县上成立了由纪检、人事、财政和卫生等部门组成的绩效考核监督小组。

2试点成效

2.1增强了内部质量管理的自觉性，效率意识和机构活力显著改善在2010年上半年考核中，得分80分以上的基层医疗卫生机构只有3家；而得分较低或不合格的4家卫生机构，经积极组织整改，出现了后进机构赶超先进机构，工作落后人员赶超先进人员的良好局面，使乡村卫生质量内部管理的自觉性得到了显著改善。在2010年年终考核中，得分90分以上的机构有1家，80分以上的9家，全县30所乡镇卫生院（包扩2所分院）考核100%及格，绩效考核工作取得了初步成效。

2.2促进了乡镇卫生院职能转变和乡村卫生服务模式的转变在2010年上半年实施绩效考核之后，会宁县积极分析与总结绩效考核结果与经验，及时调整考核方案，探索形成了以基本公共卫生服务为重点，兼顾基本医疗服务的考核内容体系，通过综合绩效管理，以促进乡镇卫生院职能和乡村卫生服务模式的转变。通过2010年下半年绩效考核结果分析，各基层医疗卫生机构明显地由“以医疗服务为主”逐渐向“注重公共卫生，兼顾医疗服务”模式转变，从而调动了乡村卫生机构和人员公共卫生服务的积极性；在2010年年终考核中，30所乡镇卫生院公共卫生工作成效比上半年提升了40.0%，对提高乡村卫生服务水平起到了明显的推动作用。

2.3促进了会宁县乡村一体化管理工作通过实施对乡镇卫生院的绩效管理，使得乡村卫生服务一体化的工作有了较大进展，乡村两级医疗卫生机构在运行机制、质量效率等方面发生了明显变化。2.3.1行政管理得到加强。各乡镇卫生院对聘用村医100%实现目标责任管理，乡村医疗机构和人员绩效考核覆盖率。2.3.2医疗服务质量得到明显提高。2010年扩大免疫规划疫苗接种率均达到99.5%，住院分娩率达到93.9%。出、入院诊断符合率达到90.0%以上，处方书写合格率达到92.0%，病历书写甲级率达到90.0%以上，两种及以上抗生素处方从23.0%降低到了16.0%。截至3月底，已建立居民健康档案32207户，建档172062人，建档率为29.8%。基层医疗机构就医环境、技术水平和服务能力得到较大提升，患者及时就诊率达到95.0%，群众对医疗卫生服务综合满意度达到91.0%。2.3.3队伍素质得到提升。2010年全县组织疾病预防控制、妇幼保健、新农合门诊统筹、财务管理、居民健康档案建档、卫生监督执法及合理用药等专业知识培训3500多人次，省、市、县进修173人次。地产中药材治疗10种常见病在284个村卫生室全面开展，一些中医适宜技术在乡镇卫生院和60%的村得到推广应用。2.3.4药品零差率销售全面推行。降低了药品价格从2010年6月开始，全县30所乡镇卫生院和284所村卫生室全部使用基本药物并实行零差率销售，药品价格平均降低了11.0%。截至目前，零差率销售共为群众减轻药品费用320多万元。

2.4农村卫生服务的综合满意度上升通过绩效管理使得乡镇卫生院内部管理意识和机构活力明显增强，就医环境、技术水平和服务能力得到较大提升，群众对乡镇卫生院的综合满意度由56.6%提高到91.4%。

3试点经验

3.1绩效考核指标体系设置要具有科学性和导向性绩效考核指标分类和分值设置要体现农村卫生工作的政策导向，体现卫生机构的职能定位，并引导乡村卫生机构的发展方向。政府要加强对投入资金的管理，严格控制乡镇卫生院的办院规模。适当整合农村卫生资源，调整乡镇卫生院的功能定位，乡镇卫生院要负责提供公共卫生服务和常见病、多发病的诊疗等综合服务，并承担对村卫生室的业务管理和技术指导。根据地域和人口分布情况，严格界定功能和任务、核定人员编制、核定收支范围、标准及转变运行机制和严格控制规模[1-4]。

3.2农村基层卫生机构绩效考核一定要调动卫生机构的工作积极性绩效考核要与农村卫生日常管理工作相衔接。应该按照乡镇卫生院的收入情况和任务完成情况，评估乡镇卫生院真正所需要的投入量，按需分配。对于任务完成情况良好的乡镇卫生院给予全额补助，对于任务完成得不好，酌情缩减投入，以引导乡镇卫生院院长树立以完成乡镇卫生院的职能任务为重点的工作目标，开展乡镇卫生院的管理。以优质的服务获得社会的认可和政府的足额投入，彻底摒弃单纯追求经济效益的经营管理理念，实现乡镇卫生院的良性发展。

3.3做到考核过程与考核结果的应用并举在考核过程中，要将绩效考核工作同卫生质量评价、公共卫生服务开展、新农合工作开展等工作衔接起来，以精简工作环节，提高工作效率。同时加强对考核结果的应用，并与卫生服务质量分析和改进相结合，保证考核的有效性。在激励上要采用物质激励与非物质激励相结合，考核结果与员工的评优选先和晋升职称挂钩，与负责人职务挂钩，考核结果兑现要公正、及时。

3.4提高乡镇卫生院领导的管理水平是关键乡镇卫生院能否实现职能定位，院领导的作用是关键。招聘乡镇卫生院院长，要公开竞争上岗，实行院长负责制，明确其的法人代表地位，保证其相应待遇。乡镇卫生院领导必须品德、知识和能力等兼备，具有高度的责任感[5-6]。同时，应加强对乡镇卫生院领导经营与管理方面的培训，乡镇卫生院领导自身也要加强学习，提高认识，认清形势，增强市场竞争意识、创新意识、人才意识和法制意识，树立信心，不断提高各方面的能力，全身心地投入经营管理中。

4存在问题

4.1考核方法较简易目前，会宁县绩效考核采用较为传统的“打分法”，然后加权平均作为最后的成绩。这种方法简便易行，便于收集数据和客观测量，但考核结果的信度与效度方面存在问题，对绩效管理效应的敏感性较低。

4.2考核结果导向作用发挥不够一些基层医疗机构在进行绩效考核设计时，常常以拉开工作人员的薪资为出发点，而不是通过考核改善卫生服务绩效为核心。虽然，薪资差距是绩效考核的激励措施，但绩效考核的基本目标是促进机构的绩效改善。应继续重视绩效结果的分析与应用，以促进乡村卫生服务的持续改善。

4.3考核结果的公平性有待提高在实施绩效评价中，因考评主体的不同而造成考核结果不公平的现象有所存在；同时，为防止贿评现象的发生，从2011年起，实行绩效定期评价与农村卫生日常督导等管理相结合的形式。

4.4绩效考核过程管理需更严谨在农村卫生机构绩效评价中，要关注结果应用，也要兼顾绩效评价过程；绩效评价容易导致注重短期利益，而忽视卫生服务能力的培养和发展。为此，2011年我们已经在绩效考核过程管理、复杂程度控制等方面，采取了相应的过程管理改进。

5改进措施

5.1提高绩效考核认识水平绩效考核尤其是岗位考核的基本目标不是为了制造职工间的收入差距，而在于卫生服务绩效改善；绩效考核要以尊重职工的价值创造、发挥职工的积极性为前提；绩效考核过程不仅是考核者与被考核者的交流沟通过程，也是绩效管理思想的宣传普及过程。提升绩效考核主体的现代管理意识，强化卫生机构领导的管理素质，是继续推进农村卫生机构绩效管理的重要内容。

5.2注重定期考核与日常管理工作相结合绩效定期评价要与农村卫生日常考核等管理相结合。农村基层卫生机构内部考核要采取月度考核、半年综合考核与年终总考核相结合的方式。可将员工日常考核的得分与年终考核得分进行加权计算年度总得分，并根据不同工作岗位性质设置不同的权重[7]。将日常考核与定期综合考核相结合，在一定程度上能克服“近因效应”的影响，提高绩效考核效果。

5.3进一步完善考核方法在考核方法上要重点把握以下几点：一是扩大范围，强化立体化考核。二是深入实际，进行动态考核。三是增强工作的透明度，充分落实群众的知情权、参与权、选择权和监督权。四是要改进民主测评的方法。五是要注意运用现代科学手段，使考核方法日趋多样化。