闭孔疝并绞窄性肠梗阻2例分析

[摘 要] 目的：总结闭孔疝的诊断及治疗经验，提高对闭孔疝的认识，减少误诊率。方法：对我院收治的2例闭孔疝的诊治进行回顾性分析。结果：2例均为老年女性，均为双侧闭孔疝。术前误诊1例，2例肠管坏死行肠切除。术后切口感染1例，无死亡病例。结论：闭孔疝多发生于老年女性，术前误诊率高，应提高对该病的认识，早期手术是提高治愈率的关键。

[关键词] 闭孔疝；肠梗阻；绞窄性肠梗阻

[Abstract] Objective Summary of diagnosis and treatment of obturator hernia experience and improve the understanding of obturator hernia, reducing the rate of misdiagnosis.Method For the two cases in our hospital diagnosis and treatment of obturator hernia were retrospectively analyzed.Result 2 cases were elderly women, both bilateral obturator hernia. Preoperative misdiagnosis cases, 2 cases bowel resection bowel necrosis line. Postoperative wound infection in 1 case, no deaths. Conclusion Obturator hernia occurred in older women, preoperative misdiagnosis rate, should raise awareness of the disease, early surgery is to improve the cure rate is the key.

[Key words] Obturator hernia; Intestinal obstruction; Strangulation obstruction

闭孔疝是一种非常少见的腹外疝，易被忽视，延误诊治。大部分患者以不明原因的肠梗阻就诊。CT可协助诊断。本院诊治2例，1例术前确诊，现报道如下。

1.病例资料

患者，女，75岁。因腹痛腹胀5d呕吐1d人院于2011-10-9。生育史：孕5产5，均足月顺产。查体：体温：37.4℃，脉搏86次／分，呼吸20次／分，血压130/90mmHg。体型消瘦，心肺检查未见异常；腹膨隆，腹软，全腹轻压痛，无反跳痛，肝肾区无扣击痛，叩诊呈鼓音，无移动性浊音，肠呜音活跃。肛查扪及大量干结大便。胃管引流灰褐色液体。40年前有小肠包块切除史，立位腹部平片示肠梗阻，经非手术治疗4d，症状无缓解，行64排螺旋CT示：左腹股沟区闭孔疝并小肠梗阻。急诊在全麻下行剖腹探查术。术中见约6cm回肠嵌顿人左侧闭孔，证实为闭孔疝；见嵌顿的肠管坏疽破裂一长约3cm裂口，有少量肠内容物外溢，证实并发肠破裂；立即行嵌顿松解+小肠部分切除吻合+左闭孔疝疝囊高位结扎术。另有部分大网膜嵌顿在右侧闭孔内。术后伤口感染，痊愈出院。

患者，女，76岁。因腹痛伴停止排气便4d人院于2011-10-10。生育史：孕8产8，均足月顺产。查体：体温：36.7℃，脉搏159次／分，呼吸20次／分，血压测不出。体型消瘦，心肺查检未见异常；腹稍膨隆，腹软，脐周轻压痛，无反跳痛，肝肾区无扣击痛，扣诊呈鼓音，无移动性浊音，肠鸣音活跃。立位腹部平片示小肠梗阻，经抗休克、非手术治疗2d，腹胀无缓解并体温升高。急诊在全麻下行剖腹探查术。术中见约5cm回肠嵌顿人左侧闭孔，证实为闭孔疝；见嵌顿的肠管点状发黑、浆肌层破裂长约4cm裂口，证实并发肠破裂；行嵌顿松解+小肠部分切除吻合+左闭孔疝疝囊高位结扎术。另有部分大网膜嵌顿在右侧闭孔内。术后病人恢复良好，痊愈出院。

2.讨论

闭孔疝是指腹腔内脏器经过髋骨闭孔管突出于股三角区的腹外疝。闭孔绝大部分被腱性闭孔膜覆盖，仅在闭孔膜外上缘与耻骨上支之间有一裂隙称闭孔管.斜向前内下方连接盆腔与大褪内收肌管上界为耻骨上支的闭孔沟，下界自内向外依次为闭孔内肌及覆盖其上的盆筋膜和闭孔膜的游离缘。闭孔长2～3cm，宽0.2～0.5cm，向前、内、下方斜行，其中含有闭孔神经、血管和包绕的脂肪垫。特殊的解剖结构使得闭孔疝容易出现嵌顿，肠坏死。

闭孔疝发病率低，国外学者总结15年间疝修补15098例，其中仅有8例11个闭孔疝，占同期疝修补的0.073%。男女发病率之比为1：6，多见于老年体弱妇女，70-8O岁是发病高峰。疝内容物以小肠为主，有时亦可为结肠、膀胱或附件等脏器[1]。其发病原因与盆底各种肌肉及筋膜薄弱松弛，腹内压增加有关；高龄体质差、消瘦、女性、多胎妊娠及腹压增高（慢性咳嗽、便秘、重体力劳动等）是发病正相关因素。妇女骨盆较宽，闭孔管开口略显三角形，且横径较大，易形成疝，且由于多次妊娠，可造成女性会阴松弛，本组2例均为有多胎生育史的女性老年患者。

该病较为凶险，据国外学者统计，该病肠坏死、肠穿孔发生率达50%，病死率13%～40%；国内报道，肠坏死、肠穿孔发生率则高达80%，病死率12%～75%。笔者所经治的两名患者均出现了肠坏死穿孔，行肠切除肠吻合，术后不同程度的出现了并发症，如：伤口感染，低蛋白血症等，对于患者的生命造成威胁。因此早期诊断，早期手术是提高该病治疗效果的关键。

尽管闭孔疝早在1724年就有报告，但至今诊断还是困难的，容易被漏诊、误诊。大多闭孔疝起病隐匿，局部体征不明显，多以不明原因的急性肠梗阻入院。老年人反应迟钝，临床表现与肠管病理变化不相称，疝块位于耻骨深面不易扪及等因素，往往造成临床医生早期对该疾病认识不足。本文所报道的2例患者虽均已发生嵌顿、绞窄及肠破裂，但询问病史时患者无特异性症状，术中见内环口处肠管卡压较紧，坏死肠管内毒素没有渗入腹腔，故腹膜刺激症状及腹部体征不典型，故未能早期行手术治疗。

结合文献报告和本组病例，笔者认为首先要提高对本病的认识和警惕性。突出的疝块压迫闭孔神经产生的和膝部放射性疼痛，咳嗽、用力时加剧，平卧、屈曲、内收、内旋髓部可使疼痛缓解甚至消失，即Howship―Rowberg征，是闭孔疝的一个临床表现特点。有报道指出CT对该病的确诊率高达75％一78％[2]。Nishina等对6例闭孔疝患者术前行CT检查，均显示在耻骨肌和闭孔外肌之间有一个突出的小肠环，术前诊断率和敏感度均为100％[3]。超声、磁共振成像也有助于诊断。对于没有肠梗阻症状的可疑闭孔疝病人，CT扫描是唯一在术前能明确诊断的检查方法[4]。

综上所述，当老年患者出现不明原因的肠梗阻时，尤其是体型瘦弱、存在多次妊娠史的老年女性患者，就要考虑到本病存在的可能。行下腹部CT检查可以提高本病的诊断率，确诊后立即手术治疗。只要了解该病的特点，考虑全面，细致检查，就可以减少闭孔疝的误诊，从而降低患者的并发症发生率及死亡率。

参考文献：

[1]吴阶平，吴在德.黄家驷外科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：1288.

[2]Kammori M，Mafune K，Hirashima T，et a1.Forty.three eases of obturator hernia.Am J Surg，2004，187(4)：549.552.

[3] Nishina M，Fujii C，Ogino R，et a1.Preoperative diagnosis of obturator hernia by computed tomography in six patients[J].J Emerg Med，2001.20：277―280.

[4]Bergsbein JM，Gondon BE.Obturator hernia：Current diagnosis and reatment[J].Surgery，1996(119)：133―136.