胫骨骨折诊治方式比较研究

胫骨骨折约占全身骨折的 13． 7%。带锁髓内钉具有很多优点，目前国内外多数学者把它作为治疗胫骨骨折的首选方法［1］。但临床工作中，发现切口多、出血较多。2005 －03—2010 －03，我科应用有限切开复位髓内钉及锁定加压钛板内固定治疗 88 例，随机分组比较疗效，并进行回顾性随访分析。

1 资料与方法

1． 1 一般资料 本组 88 例，男 61 例，女 27 例; 年龄 20 ～ 65 岁，平均 36 岁。闭合性骨折 78 例，开放性骨折 10 例，按 Gustilo 分型，Ⅰ型 8 例，，Ⅱ型 2 例。单处骨折 56 例，双处骨折 32 例。伴腓骨骨折29 例，伴股骨骨折21 例。腹部损伤: 脾破裂2 例，肝破裂 3 例，肠破裂 5 例，肋骨骨折 3 例。受伤距手术时间 4 h ～ 14d，平均 3 d。88 例患者分为髓内钉组 45 例( A 组) ; 锁定加压钛板组 43 例( B 组) 。全部病例获随访，时间 16 ～26 月，平均 20． 5月。

1． 2 手术方法

1． 2． 1 髓内钉组: 术前选择好粗细长短合适的髓内钉，应用山东潍坊产的磁力导航髓内钉。病人仰卧术台，开放骨折首先清创干净，于骨折前内侧做 3 cm 左右切口，手法整复骨折复位，助手维持位置，用或不用二叉复位器固定位置，髋及膝关节屈曲近90°，髌键切口，胫骨结节上 1 cm 扩髓，插入髓内钉，利用磁力导航器，将带锁螺钉分别锁入远近端的锁孔内，根据情况加压，使骨折复位牢固。如果是双骨折，做二处 3 cm 左右切口，复位后置钉。

1． 2． 2 锁定加压钛板组: 以骨折为中心做前外侧切口 3 ～ 4 cm，骨折复位，助手维持位置，应用微创接骨板技术固定锁定板，骨膜外胫骨外侧置锁定板，固定钉板。如果骨折线宽，可先利用锁定板加压孔加压后，拧入锁定钉。如为两处骨折，根据情况植入更长钛板或双钛板。

1． 3 术后处理 2 组病人术后基本上相同药物，抗炎、消肿等治疗。术后第 1 天开始膝、踝关节功能锻炼。髓内钉组 3 周后逐渐开始负重行走。根据 X 片复查骨痂生长情况，可逐渐加大行走路程及负重量，一般术后 6 ～ 8 周开始完全负重。如愈合迟缓，8 ～12 周由静力型固定变为动力型固定，促进骨折愈合。锁定板组一般术后 8 周始，根据骨痂生长快慢决定患肢进行负重程度。

1． 4 随访观察 术后记录每个病例的手术时间、术中出血量，术后 2、6、12、24 个月进行随访。随访内容包括: 胫骨正侧 X 片了解骨折愈合情况，内固定物有无松动，膝及踝关节活动度。骨折疗效按 Johner － wruhs 胫骨骨折疗效评估标准，于术后 12 ～24月按优、良、中、差对患者进行评估。

1． 5 统计学处理 采用 SPSS 13． 0 统计学软件进行数据分析处理。对手术时间、术中出血量、骨性愈合时间、胫骨骨折术后疗效进行 t 检验，P ＜0． 05 认为差异有统计学意义。

2 结果

2． 1 手术时间、术中出血量、骨性愈合时间比较 见表 1。相比髓内钉组手术时间长，术中出血量多，锁定板组手术时间短，术中出血量少，差异有统计学意义。髓内钉组骨性愈合时间短，锁定板组骨性愈合时间长，差异无统计学意义。

2． 2 术后并发症及胫骨骨折疗效评估比较 见表 2。髓内钉组出现 3 例延迟愈合，由静力型为动力型后愈合; 1例出现骨不连，给予植骨改换内植物后愈合; 2 例出现表皮切口感染; 2 例开放骨折Ⅱ型术后 3 月、术后 6 月出现胫骨髓腔感染并骨愈合差，拔除髓内钉更换外固定架，经清创持续贯洗 3 周后愈合。锁定板组出现延迟愈合 3 例，全部为粉碎骨折; 1 例开放性骨折切口感染，钛板，去除内置物，清创后石膏外固定治愈; 2 例切口感染，经换药治愈。2 组在疗效评估方面，差异无统计学意义。

3 讨论

3． 1 2 种内固定方式优缺点比较 有限切开髓内钉固定优点:( 1) 固定为髓内固定，固定合理，其固定采用中轴固定符合生物力学原理，作用力均匀分散在整个骨干的中轴上，不易发生折弯变形。骨折两端经髓内钉锁钉使骨折的骨干形成一体，防止旋转和短缩，固定牢固，可以早期功能锻炼［2］。有效防止关节僵硬、静脉栓塞，褥疮等并发症的发生。( 2) 符合 BO 的观念，有限切开尽量少剥离外骨膜，减少对成骨影响; 术中扩髓时产生 3 ～5g 的骨泥，能用于断端内植骨，有利于骨折愈合。( 3) 对于胫骨干二处以上骨折，应用髓内钉比钢板有很大优势，有时仅能选择髓内钉或外固定架，但外固定架有愈合时间长，甚至不愈合、不方便的缺点。内固定缺点: ( 1) 在进行交锁髓内钉远端锁定失效率为 8% ～29． 1%，有报道采用磁力导航技术使远端锁定孔锁定的准确率可达到 100%［3］，但是如果定位杆不准确，也有重复锁定病例，使手术时间延长。( 2) 切口多，膝关节部分切开，使术后感染几率增加。( 3) 手术操作需一定操作技巧，手术时间相对长，出血量增多。锁定加压钛板微创内固定优点: ( 1) Krettek 等于 20 世纪 90年代提出了微创接骨板固定技术( MIPPO) ，是近年骨折生物学内固定术的一个新进展。锁定加压钛板钉板之间通过螺纹锁定，钉板之间的整体稳定相当于内固定支架，固定强度明显增加，不会将骨折块拉向接骨板，因此接骨板即使未达到充分塑形，仍可维持骨折复位后的位置，并应用了 MIPPO 技术，于骨膜外固定锁定板，减少了骨血运破坏，减少了医源损伤，尤其适用于老年骨质疏松患者。骨折固定符合 BO 生物固定观点，有益骨折愈合。( 2) 手术操作技术相对髓内钉简单，相对普通钛板切口小，出血少，手术时间短，对一些骨碎块，在不破坏血运的情况下不必要求解剖复位。( 3) 锁定板具有锁定及加压双重功能。( 4) 锁定板应用近关节处骨折有明显优势。本组锁定板组患者无骨不连发生及内固定失效。固定缺点: ( 1) 钉板固定为髓外固定系统，相对于髓内中轴固定，不符合生物学原理。( 2) 实际操作时，对于复杂粉碎骨折，对于完全失去对应关系的粉碎骨折，即使在直观下也较难以保证复位并且要保持复位并安装钢板，微创插板钛板较困难，对于复杂骨折，则要考虑是否需要额外的内固定辅助［4］。( 3) 对于多处骨折，钛板与髓内针相比无优势。

3． 2 术后并发症预防及处理

3． 2． 1 感染: 随着带锁髓内钉的普及应用，其手术后并发症也受到广泛关注，尤其术后感染，治疗十分棘手［5］。早期感染因伴有伤口或手术切口处局部异常表现，诊断一般不困难，但发生在术后 2 ～3 月，有文献报道术后 10 月以上的迟发性感染，起病缓慢而隐匿，要做出及时准确诊断常存在一定的困难［6］。本组应用髓内钉 1 例为术后 3 个月，1 例为术后 6 个月发现患肢感染。患者经常诉患肢疼痛，尤其活动后。体检骨折部位深压痛，查WBC 正常，ESR 升高，X 片查骨折部位骨痂生长停滞，骨愈合延迟，远离骨折部位有骨膜反应。1 例臀部髓内钉尾处有波动感，抽出脓液确诊，诊断骨不连骨髓炎。另 1 例骨折部深压痛，患肢皮温增高，于疼痛点在 B 超引导下穿刺，抽刺液查出脓球确诊。2 例病人均采取二次手术，髓内外病灶清理，改用外固定架固定，置多管持续冲洗，全身抗感染治疗，术后 8 月骨折线消失。应用锁定板组出现 1 例感染，钛板，后取出钛板，二次清创，改用石膏外固定愈合。分析感染原因: ①皮肤及软组织条件差，骨折粉碎严重，开放伤口。特别是开放粉碎骨折，扩髓使开放伤口部位感染沿髓内钉向髓腔扩散。胫骨骨折钉板尽量放置于外侧，有胫前肌覆盖，即使感染，多为表浅感染。钉板组 1 例感染为早期钛板置于胫骨内侧且软组织条件差所致。②严重创伤导致机体免疫力下降，尤其复合伤后失血多，是术后感染潜在感染危险因素。故术前根据病情一定要合理选定内植物。

3． 2． 2 骨延迟愈合或不愈合: 多数学者认为，骨折端分离是导致骨折不愈合的主要原因［7］。髓内钉组有 3 例延迟愈合，经动力化处理后获骨性愈合。髓内钉治疗缺陷是经固定后骨折断端的应力遮挡，是造成不愈合的直接原因。所以术后 8 ～ 12 周要根据骨痂情况取出一端锁钉，改静力性固定为动力性固定，以增加骨折断的压应力，加速骨折愈合。另外骨感染也是骨不愈合的重要原因，髓内定组 2 例骨感染骨不连可证实。锁定板出现延迟愈合考虑骨折粉碎，骨血循环差导致。综上，骨血循环差、粉碎、骨折端分离、骨感染、操作技术不当等是导致骨折不愈合的原因，应避免技术原因。

总之，髓内钉组与微创锁定钛板内固定都是较满意的选择。对于粉碎严重，软组织条件差、开放骨折患者，要酌情选择内植物。要根据骨折情况选用内植物。必要时改用其他内植物，避免骨感染及骨不连。