窄带成像放大内镜在Barrett食管诊断中的临床应用价值

【摘要】目的 探讨窄带成像放大内镜（NarrowbandImagingSystemwithMagnifyingEndoscopy，NBI-ME）在Barrett食管（Barrett'sesophagus， BE）诊断中的临床应用价值。方法 对152例普通内镜下高度怀疑BE者， 按普通内镜、NBI、放大顺序进行观察，BE粘膜的腺管开口形态及微细血管形态分型参考Goda分型，将NBI-ME对BE粘膜组织形态预测结果与实际病理诊断结果进行对比分析，统计SIM检出率。结果 NBI-ME下腺管开口为4型及5型者，SIM检出率90.5%-100%；血管形态为Ⅳ型及Ⅴ型者，SIM检出率88.6%-100%。NBI-ME下预测BE粘膜SIM44例（30.3%），实际病理诊断SIM42（28.9%），两者差异无统计学意义（P〉0.05）。结论 NBI-ME能较准确预测BE粘膜肠化生，提高SIM的检出率， 具有良好的临床实用价值。

【关键词】Barrett食管；窄带成像放大内镜；肠上皮化生；诊断

Evaluation of NarrowbandImagingSystemwithMagnifyingEndoscopy in thediagnosis of Barrett's esophagus

Zhuang Hui-jun1，Shen Xu-de2，Chen Jin-zhong1，Yao Li-qing1

1.Department of Endoscopy Center， the first Affiliated Hospital ofXiamen University， Xia men， Fu jian361003； 2.Department of Gastroenterology， Affiliated Hospital of Xiamen University， Xia men，Fu jian 361003， P.R.China

【Abstract】 Objective To study the clinical application value of NarrowbandImagingSystemwithMagnifyingEndoscopy （NBI-ME） in the diagnosisof Barrett's esophagus（BE）.Methods NBI-ME was performed in 152 patients with endoscopically diagnosedwith BE.Patients underwent both ordinaryendoscopy and NBI-ME endoscopy.The BE mucosal pit pattern and capillary forms was classified basedon Goda type. Analysis of the differences between the BE mucosal morphology prediction bied NBI-ME and pathological results.The detection rate of SIMwas calculated.Results SIM detection rate was 90.5%-100% in BE mucosa with 4tipe and 5tipe mucosal pit pattern. SIM detection rate was 88.6%-100% in patients with Ⅳ tipe and Ⅴ tipe capillary forms.Nosignificant difference was found betweenthe BE mucosal morphology prediction bied NBI-ME and pathological results （P>0.05）.Conclusion NBI-ME can accurately predict BE mucosa with SIM and improve the detection rate of SIM. It has significantclinical application value.

【Key Words】 Barrett’s esophagus；NarrowbandImagingSystemwithMagnifyingEndoscopy； Specialized intestinal metaplasia；Diagnosis

Barrett食管（Barrett'sesophagus， BE）是指食管下段的复层鳞状上皮被化生的单层柱状上皮所替代的一种病理现象，可伴肠化或无肠化。其中伴有特殊肠上皮化生（Specializedintestinal metaplasia，SIM）者属于食管腺癌的癌前病变1。BE的诊断主要根据内镜检查和食管粘膜活检。根据我国BE诊治共识，活检取材推荐使用四象限活检法，即常规从GEJ 开始向上每间隔2cm分别在四个象限取活检，每个间隔取8块以上的粘膜组织能有效提高SIM 的检出率2。统计研究3，4，5显示，仅10% ～ 79% 的医师按照此方案活检，BE长度越长，四象限活检法应用率越低，不规范活检将导致SIM、异型增生的检出率明显降低，从而导致重复内镜检查和多次活检。重复内镜检查会增加患者的痛苦，取材次数的增加，容易造成出血、穿孔等并发症， 而且组织病理学程序复杂、耗时较长， 可能延误病变的临床诊断和治疗。近年来运用的窄带成像放大内镜（NarrowbandImagingSystemwith

MagnifyingEndoscopy，NBI-ME），它在普通电子内镜成像过程中，利用滤光器过滤掉内镜光源红蓝绿光波中的宽带光谱，仅留下窄带光谱，使粘膜的形态更加清晰，图像对比更加强烈，放大观察时更可充分显示腺管开口形态和血管走形，据此进行病变性质的分析和鉴别。对体内粘膜组织进行实时显微成像， 对观测到的异常部位进行靶向活检， 可明显提高病检阳性率6，7，8，9。本研究对普通内镜下高度怀疑BE患者进行NBI-ME检查和靶向活检，初步探讨NBI-ME检查在BE病变诊断中的临床应用价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料

收集我院内镜中心2013年04月至2015年03月普通内镜下高度怀疑BE152例。其中男性96例，女性56例，男女之比为1.71∶1；年龄18～79岁，平均47.89岁。该组患者约66%有不同程度的反酸、烧心、反噬、胸骨后痛等不同程度的反流症状。约34%患者表现为上腹部不适、闷痛、咽部不适、咳嗽等不典型症状。除外食管炎、食管溃疡、食管狭窄、上消化道梗阻、上消化道出血、上消化道肿瘤及上消化道肿瘤术后等患者。

1.2 检查仪器

采用OlympusGIF-Q260Z放大内镜及CV-260SL电子处理器和CLV-260SLNBI疝气冷光源系统进行内镜操作，该系统可进行普通内镜和NBI两种模式操作，通过内镜操作柄上的一个按钮进行相互转换，使用内镜操作柄上的放大旋钮可进行放大模式操作。

1.3 方法

由一名资深内镜医师操作。内镜检查前空腹8 h 以上，是在口服局麻药或静脉麻醉下进行，内镜检查前30分钟含服西甲硅油稀释液。首先普通胃镜全程检查食管、胃、十二指肠等，再次除外不符合标准患者。明确鳞柱状上皮交界处（squamo- columnar junction，SCJ）和胃食管结合处（gastroesophageal junction，GEJ），如SCJ与GEJ分离，镜下即考虑BE，记录病变的形态特征、内镜下分型，然后转换为NBI模式下结合放大内镜从GEJ开始，由下往上仔细观察、保存图像并记录病变部位粘膜显微结构和血管形态。

1.4 图像分类

参考Goda10的分类方法，把BE粘膜的腺管开口形态分为5型，分别为1型圆点或椭圆形、2型长分枝形、3型指状或叶片状绒毛样形、4型脑回形、5型不规则形；血管形态分为Ⅰ～Ⅴ型，分别为Ⅰ型蜂窝状、Ⅱ型藤状、Ⅲ型卷曲状、Ⅳ型常春藤型、Ⅴ型不规则型。根据NBI-ME模式下BE形态学变化预测并判断BE上皮类型（胃底型、贲门型和特殊肠上皮化生型）。食管下段化生的柱状上皮的组织学分型：①胃底型：与胃底上皮相似，课件主细胞和壁细胞，但BE上皮萎缩较明显，腺体较少且短小。②贲门型：与贲门上皮相似，有胃小凹和粘液腺，但无主细胞和壁细胞。③肠上皮化生型：表面有微绒毛和隐窝，杯状细胞是其特征性细胞。

1.5 靶向活检

在NBI-ME模式下对每个患者所观察到的粘膜形态和血管形态分型最差的部位进行靶向活检，取2-4块组织。组织用甲醛固定，送病理科，由同一名资深病理医师进行相关处理操作及病理组织学诊断。

1.6 统计学处理

采用SPSS 13.0统计学软件进行分析，P

2 结果

2.1 152例患者中145例检出柱状上皮细胞，确诊为BE，白光下BE检出率达95.40%。7例（4.6%）未检出柱状上皮细胞。

2.2 145例BE患者中，NBI-ME观察发现腺管开口1型有24例，2型有29例，此两种腺管开口形态均未发现病理学SIM；3型有48例，检出SIM2例；4型有42例，检出SIM 38例，高达90.5%；5型有2例，病理学均表现为SIM。见表1：

2.3 145例BE患者中，NBI-ME观察发现其中血管形态呈蜂窝状（26例）及藤状（26例）者，病理学未见SIM；47例卷曲状者中仅检出SIM1例；44例常春藤型者，检出SIM39例，高达88.6%；2例不规则型，SIM检出率100%。见表2：

2.4 145例BE患者中，NBI-ME观察预测组织分型与实际病理检查结果比较：胃底型53例（36.6%），贲门型48例（33.1%），肠上皮化生44例（30.3%）。病理诊断组织学分型情况：胃底型50例（34.5%），贲门型53例（36.6%），肠上皮化生42例（28.9%）。NBI-ME测BE组织学分型与实际病理检查结果比较无明显差异，差异无统计学意义（P〉0.05）。见表3：

3 讨论

一般认为，BE与胃食管反流病（GERD）密切相关11。国外资料显示，BE在普通人群中的检出率约为1%-1.5%，而在GERD人群中检出率高达10%-15%12。根据本组资料，BE主要表现为反酸、烧心、反噬、胸骨后痛等不同程度的反流症状。值得注意的是，本组BE中有34%并无反流症状，与流行病学资料显示的近40%相符1，提示导致BE的原因，除与GERD有关以外，可能还有其他因素的参与。因此，筛选BE病例不应仅仅局限于GERD人群中，在常规胃镜检查中也应注意有否BE的存在。

在我国，食管癌是发生率高、死亡率高的肿瘤之一，其中90%是鳞癌，腺癌发生率低。但是，近年来，部分西方国家研究发现，胃贲门部及食管下段腺癌的发病率明显增加，病死率高，且预后极差，其5年生存仅为13%左右13，14。多项研究显示，BE伴SIM与食管腺癌关系密切，是与食管腺癌高度相关的癌前病变15，16。BE作为一种公认的癌前病变， 其食管腺癌发生率较正常人高30-50倍17。目前认为BE癌变的过程为特殊肠上皮化生（SIM）轻度异型增生（LGD） 高度异型增生（H GD） 腺癌（adenocarcinoma）18，因此，早期发现伴有肠化生的BE，对疾病的预后至关重要。

根据2011年BE诊治共识，活检取材推荐使用四象限活检法，能有效提高SIM的检出率。但是，该方法存在弊端，不仅费时，也受患者耐受性限制，特别是多发性岛型病变容易漏诊，且研究发现极少医师按照此方案活检，导致SIM检出率低，需要重复内镜检查及活检，可能延误疾病诊治。因此，为了提高诊断的阳性率，使用染色内镜指导活检受到越来越多的关注。目前常用的染色液包括卢戈液、靛胭脂、美蓝等，但染色率均不高，且部分患者无法耐受染色剂，诊断价值有限。NBI-ME是一项新的内镜检查技术，能清晰显示病变粘膜表面的腺管、微细血管形态，发现普通内镜下无法显示的病灶，提高活检阳性率，Goda等10研究发现NBI-ME发现SIM敏感性及特异性近100%。其结果显示4型粘膜形态和Ⅳ型血管结构明显增加了SIM的可能性， 所有病理证实为癌变的病灶其粘膜形态均为第5型， 血管结构均为Ⅴ型。提示脑回形、不规则形腺管开口及常春藤型、不规则型血管形态是SIM的重要标志。本研究发现腺管开口为脑回形，SIM检出率高达90.5%；血管形态为常春藤型，SIM 检出率高达88.6%；不规则形腺管开口及不规则形血管形态，SIM检出率均为100%，也提示脑回形、不规则形腺管开口及常春藤型、不规则型血管形态对SIM有较高的提示作用。

本研究以NBI-ME观察到脑回形、不规则形腺管开口或者常春藤型、不规则型血管形态预测BE上皮组织肠化生，结果显示预测结果与病理诊断结果之间差异无统计学意义（P>0.05）。结果显示在NBI-ME下靶向活检与普通内镜相比有助于提高SIM检出率，减少漏诊，更早明确诊断，并且一定程度上减少活检次数和标本数目，从而减少活检相关的出血、穿孔等并发症的发生。这表明NBI-ME技术在BE诊断中有重要的临床应用价值， 是伴有肠化生BE的临床及时诊断和早期治疗的有效、可靠的新方法。

综上所述，NBI-ME对病变部位进行“电子染色”，能清晰地显示粘膜表面形态和微血管结构，结合放大功能对病变的显微结构进行更细致的观察。本研究凸显出NBI-ME对BE预测诊断的优势，将BE的实时诊断变为可能，且其引导靶向活检，进一步提高了SIM的检出率，使得内镜和组织病理学的一致性更相符， 为临床诊治、随访等提供了较可靠的依据。此外，NBI-ME操作简便，使用一个按钮即可完成普通内镜和NBI的切换，检查过程简单，无需复杂的染色过程，无色素内镜的合并症，减少操作时间，减轻患者痛苦，显示出了良好的实用价值，具有广阔的应用前景。但是，目前NBI-ME下BE粘膜、血管形态分类多样， 尚无统一标准，尚需大规模临床随机对照试验， 进一步研究、探讨。

【参考文献】

[1]中华医学会消化病学分会.Barrett 食管诊治共识（ 修订版2011 年6 月重庆）[J].胃肠病学，2011，16 （ 8） ：485-486.

[2]Harrison R，Perry I，Haddadin W，etal.Detection ofintestinal metaplasia in Barrett’s esophagus： anobservational comparator study suggests the need for aminimum of eight biopsies[J]. Am J Gastroenterol，2007，102 （ 6） ： 1154-1161.

[3]Curvers WL，Peters FP，Elzer B，etal. Quality of Barrett’ssurveillance in The Netherlands： a standardized review ofendoscopy and pathology reports[J].Eur J GastroenterolHepatol，2008，20 （ 7） ： 601-607.

[4]Das D，Ishaq S，Harrison R，et al.Management of Barrett’sesophagus in the UK： overtreated and underbiopsied butimproved by the introduction of a national randomized trial[J].Am J Gastroenterol，2008，103 （ 5） ： 1079-1089.

[5]Abrams JA，Kapel RC，Lindberg GM，etal.Adherence tobiopsy guidelines for Barrett’s esophagus surveillance inthe community setting in the United States[J]. ClinGastroenterol Hepatol，2009，7 （ 7） ： 736-742.

[6] EastJE， SuzukiN， vonHerbayA， etal.Narrow bandimagingwithmagnificationfordysplasiadetectionandpitpatternassessmentinulcerativecolitissurveillance：acase with multiple dysplasiaassociatedlesionsormasses[ J] .Gut， 2006， 55（10）：1 432 -1 435.

[7]GheorgheC.Narrow-bandimagingendoscopyfordiagnosisofmalignantandpremalignantgastrointestinallesions[ J] .JGastrointestinLiverDis， 2006， 15（1）：77-82.

[8]刘 俊.内镜窄带成像术在消化道疾病诊断中的作用[ J] .临床消化病杂志， 2007， 19（2）：76 -78.

[9] CotrutaB， GheorgheC， BancilaI.Magnifyingendoscopywithnarrow-bandimagingorconfocallaserendomicroscopyforinvivorapiddiagnosticofBarrett’s esophagus [ J] .JGastrointestinLiverDis， 2009， 18（2）：258 -259.

[10]GodaK， TajiriH， IkegamiM， etal.UsefulnessofmagnifyingendoscopywithnarrowbandimagingforthedetectionofspecializedintestinalmetaplasiaincolumnarlinedesophagusandBarrett′sadenocarcinoma[ J] .GastrointestEndosc，2007， 65（1）：36 -46.

[11]Hssg S，Holtmann G. Reflux disease and Barrett's esophagus[J].Endoscopy，2003，3 5（2）：112-117.

[12]Markus Menges，Marc M，Martin Z. Increased acid and bile reflux inBarrett's esophagus compared to reflux esophagitis，and effect of protonpump inhibitor therapy [J].Am J Gastroenterol，2001，96（2）：331-337.

[13]Wang KK， Sampliner RE. Updated guidelines 2008for the diagnosis， surveillance and therapy of Barrett'sesophagus. Am J Gastroenterol 2008； 103： 788-797 [PMID：18341497 DOI： 10.1111/j.1572-0241.2008.01835.x

[14]Switzer-Taylor V， Schlup M， Lübcke R， LivingstoneV， Schultz M. Barrett's esophagus： a retrospectiveanalysis of 13 years surveillance. J GastroenterolHepatol 2008； 23： 1362-1367 [PMID： 18205769 DOI：0.1111/j.1440-1746.2008.05311.x。

[15]Wu X， Ajani JA， Gu J， Chang DW， Tan W， HildebrandtMA， Huang M， Wang KK， Hawk E. MicroRNAexpression signatures during malignant progressionfrom Barrett's esophagus to esophageal adenocarcinoma.Cancer Prev Res （Phila） 2013； 6： 196-205 [PMID： 23466817 DOI： 10.1158/1940-6207.CAPR-12-0276

[16]De Palma GD. Management strategies of Barrett'sesophagus. World J Gastroenterol 2012； 18： 6216-6225[PMID： 23180941 DOI： 10.3748/wjg.v18.i43.6216.

[17]甄云飞， 曲海霞， 王清. Ghrelin在食管腺癌、Barrett's食管黏膜中的表达. 世界华人消化杂志2012； 20：781-783.

[18]M orales C P ， Souza R F ， S pech ler S J .H allmarks of cancerp rog ressi on in Barret ts oes op hagu s[ J] .Lancet ， 2002 ， 360 （4）：1587-1589 .