71例腰椎管狭窄并腰椎间盘突出症治疗分析

【摘要】 目的 探讨腰椎管狭窄并腰椎间盘突出症围手术期处理和手术方式的选择。方法 回顾分析71例患者的临床资料。结果 所有患者均顺利完成手术,随访时间6个月~2年,平均随访时间1年,疗效评定:优45例,良18例,差8例,优良率达88.73%。结论 通过正确的评估老年疾病的程度,术前控制伴发疾病,术中稳定心肺功能,合理选择手术方式,积极应对整个围手术期处理可以促进疾病的康复。

【关键词】腰椎管;狭窄;腰椎间盘突出症;手术方式

腰椎管狭窄并腰椎间盘突出症,临床上多见于中老年人[1],是老年人常见的脊柱病变。在腰椎间盘突出症中手术证实侧隐窝狭窄者较多,占49.55%~56%;由于老年人伴发疾病多、手术风险大多数采用保守治疗,临床疗效差,造成老年人生活质量的下降,给社会及患者带来很大的负担[2]。笔者通过手术治疗老年性腰椎管狭窄合并腰椎间盘突出取得良好的疗效报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组71例,男40例,女31例。年龄59~78岁,平均69.5岁。合并症:高血压35例,脑血管疾病10例,冠心病31例,心功能不全11例,糖尿病12例,肺心病15例。

1.2 临床表现 所有71例患者均有不同程度的腰背疼痛伴或不伴单侧或双侧下肢放射痛,所有病例均有下肢直腿抬高试验和加强试验阳性,40例伴有间歇性跛行,单纯下肢疼痛29例,单纯下肢麻木15例,15例有马尾神经受压体征,及周围感觉迟钝及大小便功能障碍5例,22例存在下肢肌力减弱;病史8个月~14年,平均7.5年。

1.3 辅助检查及分型 所有71例患者均行X 线检查和MRI、CT 检查,所有患者腰椎均有腰椎骨质增生和骨质疏松,不同程度的小关节肥大、增生和内聚,其中骨桥形成的有29例。椎盘突出类型:中央偏侧型35例,中央型突出26例,二间隙椎间盘突出10例。突出间隙位于L3~4 12例,L4~5 38例,L5 S1 21例。腰椎管狭窄:一个节段者23例,二个节段狭窄41例,三个节段狭窄17例。

2 方法

2.1 术前准备 术前常规了解患者的全身情况,以了解可能增加手术风险的并存疾病,充分评估全身状况,了解可能增加手术风险,请相关科室会诊,并对并存疾病进行有效的处理,对有不同程度的高血压患者,术前行药物降压处理,使收缩压控制在160 mm Hg以下,舒张压控制在95 mm Hg以下或正常可耐受手术水平;有心脏病病史,术前评估患者心功能水平,纠正心功能改善冠脉循环,达到心功能I级,对伴有心律失常患者行药物治疗;有糖尿病病史患者,术前使用胰岛素控制血糖,空腹血糖应控制在8.5 mmol/L或正常水平。

2.2 手术治疗 手术中进行严密的检测心肺功能,使心肺功能保持在良好的水平;行单侧双椎板开窗加扩大侧隐窝减压33例,双侧双椎板扩大开窗加扩大侧隐窝减压9例,单侧三椎板扩大开窗加扩大侧隐窝减压10例,全椎板切除减压5例,单侧单椎板切除加扩大侧隐窝减压14例。所有病例均同时切除突出椎间盘。

2.3 术后处理 手术后应使用足量、有效抗生素,并加强支持治疗。老年患者并发症增多,手术后应慎重处理,防止发生术后并发症,确保安全加强监护。防止脊髓神经水肿和损伤,防止肺部感染和肺栓塞等并发症的发生;术后应鼓励患者进行早期功能锻炼,经常翻身叩背,抬腿锻炼。为预防下肢深静脉血栓形成,术后应在腰椎支具保护下尽早下床活动,这样既可避免腰背及下肢肌肉萎缩,有利于患者尽早恢,术后第3天开始腰背肌功能锻炼。10 d~2周左右可以在腰围保护下下床活动。

2.4 疗效评定标准优[3] 间歇性跛行,腰痛和放射痛,鞍区麻木等术前症状完全消失,腰部活动基本不受限,下肢肌力正常,半年内恢复原工作。良:术前症状消失,下肢肌力基本恢复正常,劳累后仍有轻度腰痛,腰部活动轻度受限,但不影响工作。进步:症状基本消失,术后仍有腰腿痛,下肢肌力未恢复正常,但比术前减轻。差:术后症状未能缓解或加重,不能从事一般性劳动,还需治疗。

3 结果

71例患者均顺利完成手术,无坠积性肺炎、无下肢深静脉血栓形成、无肩背部肌肉萎缩等并发症。随访时间6个月~2年,平均随访时间1年,疗效评定:优45例,良18例,差8例,优良率达88.73%。

4 讨论

腰椎管狭窄症是指由各种原因引起的骨质增生或纤维组织增生肥厚,导致椎管或神经根管的矢状径较正常者狭窄,刺激或压迫由此通过的脊神经根或马尾神经而引起的一系列临床症状;老年椎间盘突出症[4]系指60岁以上的患者由于腰椎退行性改变所致的椎间盘纤维环的破裂和髓核组织的突出,压迫或刺激到周围的神经根所引起的以腰腿痛为主要特点的临床综合征。

由于患者存在腰椎管狭窄和椎间盘突出,故椎管狭窄症状和椎间盘突出症状均可出现腰腿痛,间歇行跛行,下肢麻木,下肢肌力减退,以及肛周感觉迟钝,应与强直性脊柱炎及坐骨神经痛等相鉴别,影像学检查对本病具有明确的诊断作用,能够较清楚地显示椎管情况以及椎间盘等情况。

临床上针对老年性腰椎管狭窄合并椎间盘突出患者多采用以下几种手术方式:单纯侧方型椎间盘突出,采用椎板开窗髓核摘除术[5];椎间盘突出于侧方型或中央偏一侧型、破裂游离型或髓核骨化型腰椎间盘突出,采用半椎板减压髓核摘除术;巨大型椎间盘突出以及有髓核破人硬脊膜内,采用保留棘突韧带全椎板切除髓核摘除术。

由于手术后所导致的腰椎不稳定越来越受到重视,术后出现的下腰痛、坐骨神经痛、腰椎滑脱等并,已经被大量事实所证实。在手术减压时应在保证减压的基础上最大限度的保留腰椎关节,以维持脊柱的稳定性。对老年性腰椎管狭窄合并椎间盘突出患者术后应在腰椎支具保护下尽早下床活动,这样既可避免腰背及下肢肌肉萎缩[6],有利于患者尽早恢复。

通过本组病例观察老年性腰椎管狭窄合并椎间盘突出患者手术后优良率达88.73%。取得良好的效果,说明通过正确的评估老年疾病的程度,术前控制伴发疾病,术中稳定心肺功能,合理选择手术方式,积极应对整个围手术期处理可以促进疾病的康复。

参考文献

[1] 贾连顺,退变性腰椎管狭窄症的现代外科学概念.中华骨科杂志,2002,22(8):509 512.

[2] 王沛.有关腰椎盘突出症和腰椎管狭窄症待讨论的问题中华骨科杂志,2002,22(10):763.

[3] 鲁玉来.腰椎间盘突出症.北京人民出版社,2001:301.

[4] 陈继平,等.老年腰椎问盘突出症的手术治疗.中国中医骨伤科杂志,2007,15(4):38 39.

[5] 守达,等.腰椎间盘突出症术式选择与疗效分析.中国脊柱脊髓杂志,1994,4(4):165.

[6] 胡景阳.腰背肌功能锻练对腰椎术后功能恢复的影响.颈腰痛杂志,2001,22(2):135.