鼻中隔成形术143例疗效分析

冯立人　孙宝宾　王振华

[摘要]目的评价鼻中隔成形术治疗鼻中隔偏曲的临床疗效及其优缺点。方法对143例鼻中隔偏曲的患者行鼻中隔成形术，术后随访1年以上，平均4.5年，同时随机选择140例接受鼻中隔黏膜下切除术(Killian术)的患者，对两种方法的治疗效果进行比较。结果在改善鼻部症状方面，鼻中隔成形术与Killian术两者疗效差异无统计学意义，但后者术后鼻中隔穿孔、鼻中隔摆动及“鼻尖上方”鼻梁凹陷的发生率较高。结论鼻中隔成形术是一种极为安全且疗效很好的手术，术中需特别注意高位偏曲的筛骨垂直板前上方及四方软骨的处理。

[关键词]鼻中隔偏曲；鼻中隔成形术；鼻中隔黏膜下切除术(Killian术)

对鼻中隔偏曲的治疗从经典的鼻中隔黏膜下切除术(Killian术)发展至鼻中隔成形术，其中有许多改进，两种术式各有其优缺点，作者对两种手术方式的临床效果进行了比较。

1　资料和方法

1.1　一般资料

病例选自1998至2003年我科住院患者，症状包括鼻塞、头痛、鼻出血等，检查见C形、S形、嵴突、棘突、混合型鼻中隔偏曲(含两种以上形态的偏曲)。其中行鼻中隔成形术143例，男102例，女4l例，平均年龄29.4岁(17－63岁)；行Killian术140例，男99例，女41例，平均年龄30.2岁(18－61岁)。两组患者的年龄分布和治疗前鼻中隔偏曲类型、部位及程度之间差异无统计学意义(p>0.05)。所有手术皆由本科主治医师以上人员实施。两组鼻中隔偏曲类型。

1.2　诊断及分类

诊断标准参照文献，以中鼻甲下缘为界，将鼻中隔偏曲分为高位和中低位2类。鼻中隔成形术组中高位偏曲37例，中低位106例；Killian术组中高位偏曲32例，中低位108例。

1.3　手术方法

140例采用经典的Killian术。

143例采用鼻中隔成形术：(1)切口。大部分选左侧“L”形切口，沿四方软骨前缘后2mm，上起鼻顶中隔角，下达鼻前庭底，切开软骨膜，底部向外伸延，深达梨状孔缘骨面。如鼻中隔向一侧偏曲明显致压迫下鼻甲或中鼻甲，则切口选在凹面侧；如有尖锐的棘突或嵴突，则切口选在有棘突或嵴突的一侧。故一部分病例选择右侧“J”形切口。(2)剥离黏膜。彻底剥离鼻中隔一侧的黏软骨膜及黏骨膜，充分暴露前鼻棘，并将底部黏膜少许剥离起。在四方软骨与筛骨垂直板及犁骨、上颌骨鼻嵴的结合处作切开，由此剥离对侧的黏骨膜。四方软骨另一侧的黏软骨膜不剥离。(3)修整支架。去除大部分骨性支架，仅在筛骨垂直板顶部留0.7－1.0cm，以防筛板损伤。对于偏向一侧的上颌骨鼻嵴及前鼻棘，可将其凸向一侧的部分凿除。四方软骨的大部分尽量保留，主要切除其下缘明显偏曲的部分，并在其凹面作线形切割或在其凸面作楔形条状切除。在四方软骨与鼻外侧软骨连接处作切开，最后复位缝合切口。间断缝合切口，双鼻腔对称填塞凡士林纱条，使鼻中隔保持在中线位置。48-72h后抽出鼻内填塞物。

1.4　评定标准

根据体征得分+症状得分的高低，将疗效分为痊愈(0－1分)、好转(2－4分)、无效(>4分)。在疗效评价中，更侧重于症状的变化(症状得分的比重较大)。体征得分和症状得分标准。

1.5　统计学处理

采用SPSS11.0软件，结果采用Pearson'sx2。检验、Fisher's精确概率检验及连续校正x2检验。

2 结果

2.1　两种术式疗效比较

2.2　两组并发症比较

Killian术组总的并发症发生率为25.7％，鼻中隔成形术组总的并发症发生率为2.8％，经检验，两组总的并发症发生率比较差异有统计学意义(x2=30.613，p=0.000)，两组间鼻中隔摆动和鼻梁塌陷发生率比较差异亦具有统计学意义(分别x2=15.173，P=0.000和x2=6.458，P=0.011)。鼻梁塌陷全部发生在Kil-1ian术组高位偏曲的患者。

3　讨论

目前，许多文章的观点几乎一致地肯定鼻中隔成形术，否定Killian术。笔者认为，这两种方法各有优缺点：Killian术操作简便，切除偏曲部分彻底。本组资料统计结果显示，总体上看两种术式的疗效是相同的。因为Killian术后在上颌骨鼻嵴基底部、四方软骨前部保留的软骨条及鼻中隔上部保留的筛骨垂直板部分之间形成一框架，鼻中隔的两层黏膜在此框架内收缩愈合后将达到很平直的程度，所以就视觉效果来说，Kil-lian手术往往优于鼻中隔成形术。

但是，Killian术也存在其不可避免的缺陷，常见以下并发症。(1)鼻中隔穿孔：因术中切除了大部分四方软骨所致。如操作中两侧对应部位黏膜撕裂，术后发生穿孔的可能性较大。本组有2例患者发生鼻中隔穿孔，发生率为1.4％。(2)手术后的鼻中隔摆动：本组有22例患者出现此并发症，发生率为15％。这是由于鼻中隔缺乏硬性支架之故，而鼻中隔成形术出现上述缺陷的概率较小。对高位偏曲者采用Killian术在术后必然会出现以下两种结果：①偏曲矫正不足(未切除高位偏曲部分)；②鼻梁塌陷，多为鼻尖上方下陷(su-pratip sadding)(切除高位偏曲部分)，这一现象多在术后数月至1、2年后发生，此乃鼻中隔的两层黏膜在愈合过程中逐渐收缩而牵拉鼻梁所致。故对高位偏曲，鼻中隔成形术的效果优于Killian术，后者几乎无发生鼻梁凹陷之虞；同理，对前部偏曲的纠正亦不易发生鼻小柱退缩。因此，笔者认为，应推广鼻中隔成形术。

在鼻中隔成形术中需要注意以下问题：(1)切口应靠前，以便矫正四方软骨前部的偏曲。因为四方软骨前部为鼻阈的组成部分，此处的偏曲对通气影响很大。另外，切口前移可方便地绕过四方软骨前缘上部以分离对侧侧鼻软骨与四方软骨前上缘。(2)对四方软骨瓦状弯曲者，仅需在凹面作数条切割线，切透软骨，使弯曲的软骨伸展、变平；或在凸面作数条楔形条状软骨切除，使软骨凸面收缩、变平。本术式亦可同样处理构成鼻小柱的四方软骨前缘，故可矫正鼻中隔前部的偏曲，此点优于Killian术。对于四方软骨锅形弯曲程度较重者，须作2条或多条梭形软骨片切除，梭形互相交叉，必要时辅以数条短切割线，尤其对于形态复杂的弯曲。另外，切割的截面与四方软骨的游离面尽可能保持垂直。如四方软骨的后尾部偏曲明显而难以纠正，则可将其切除。(3)四方软骨矫正、展平后，其大小往往超出鼻梁至上颌骨鼻嵴之间的距离。因此，须将四方软骨下缘切除部分，使四方软骨能坐落于上颌骨鼻嵴接受其支持而又不被挤压。如四方软骨前缘因空间不足而扭曲，则术后可见鼻小柱及其后方明显偏向一侧并影响通气。

总之，鼻中隔成形术可以通过解除四方软骨的内在弹力及外部的挤压力和牵拉力，使软骨展平，保留了四方软骨的支持力，避免了Killian术的不良反应，即以牺牲较少的组织而恢复鼻中隔的正常解剖形态和生理功能。