契合基层定位,有的放矢谈糖尿病的药物应用

中华医学会糖尿病学分会第十七次全国学术会议（cDS 2013）于2013年11月20-23日在福州召开。本次大会结合当今糖尿病领域现状和研究趋势，提出了“更关注临床、更关注应用”的会议主题。

“基层是糖尿病防治主战场”的说法由来已久且毋庸置疑，中华医学会糖尿病学分会开展的流行病学调查结果显示，我国农村糖尿病患者人群迅速增长，且未诊断率高达70%。可见，基层医疗设备还需不断改进，基层医务人员专业素质也需不断提高。基于此，2012年4月，在卫生计生委医政医管局的特别支持下，中华医学会糖尿病学分会与中华国际医学交流基金会联合开展了“中国糖尿病诊疗基层行”项目，由诺和诺德f中国）制药有限公司赞助执行。该项目包含专家下基层、名医下基层和院际交流3种形式，在实施一年半的时间内，已经有超过37000名基层医生和超过70000名偏远地区的患者直接受益，中华医学会糖尿病学分会主任委员翁建平教授期待该项目能够持续开展，并形成强大的生命力。卫生计生委医政医管局周军副局长则对该项目给予了高度评价，并表示下一步还会尽可能地对这个项目给予支持。

本次CDS 2013会议特别设立了“中国糖尿病专家基层行”专场，请部分参加“下基层”活动的专家对基层医生在糖尿病诊治方面存在的问题进行总结，以提高基层医生诊疗技能。本刊记者撷取有关胰岛素及口服药应用两方面的精彩内容进行报道，以飨读者。

积极调整胰岛素剂量，促进HbA10达标

ADA/EASD（美国糖尿病学会/欧洲糖尿病研究协会）共识声明强调，胰岛素是最有效的降糖药物。当胰岛素使用到合适的剂量时，可以将任何水平的糖化血红蛋白（HbA。）降到或接近治疗目标。中华医学会糖尿病学分会的《中国2型糖尿病防治指南》明确指出，当多种口服药联合治疗后，如HbA10仍>7.0%可启动胰岛素治疗。

基础胰岛素治疗方案的调整

人体的胰岛素分泌分为两阶段，一个阶段是将餐前血糖控制在合理水平的基础胰岛素分泌，另一个阶段是控制餐时血特的胰岛素分泌。如果餐前血糖控制不满意，则很难将3个餐时血糖控制满意。因此，合理的基础胰岛素剂量至关重要。

根据2006、2009年ADA（美国糖尿病学会）共识及2010年《中国2型糖尿病防治指南》，胰岛素治疗应遵循“三步阶梯”治疗方案，即起始治疗、优化治疗、强化治疗，事实上优化治疗是过程，强化治疗是结果。

多数指南建议，当2种口服药+生活方式调整后，如果HbA10>7%，则应启动胰岛素起始治疗。起始的方法有2种，一种是应用基础胰岛素，另一种是应用预混胰岛素。

指南强调，在原有口服药的基础上，起始胰岛素的剂量需为0.2 L1/（kg·日）。起始治疗后在没有达到空腹血糖达标的时间段内，需要每3～5天临测空腹血糖，根据实测的空腹血糖值与个体化月标值之间的差距，上调1～4U腴岛素，直到空腹血糖达标。

在基层临床实践中，许多2型糖尿病患者基础胰岛素剂量应用不足，且未及时调整，使得血糖控制不能达标；还有部分基层医师在起始应用较低剂量胰岛素后，就不再严格地监测病情继而调整治疗方案，这是基础胰岛素应用中存在的一个很大问题？

临床研究证实，应用口服降糖药+基础胰岛素治疗2型糖尿病，约有60%患者可以达到HhA10

正确应用预混胰岛素类似物

预混胰岛素包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物，而预混胰岛素类似物具有两方面的显著优势：第一，应用方便，可餐前即刻注射；第二，安全性高，严重低血糖及夜间低血糖的发生率较预混人胰岛素分别减少50%和55%。

Garber教授的研究显示，当仅用l针预混胰岛素类似物晚餐前注射联合口服药治疗时，可使约41%的2型糖尿病患者的HbA10再次达标，如果增加至2针或3针时，HbA10的达标率分别为70%和80%左右。

当起始预混胰岛素1次/日注射时，起始的胰岛素剂量一般为0.2 U/（kg·日），晚餐前注射。

当起始预混胰岛素2次，日注射时，建议起始胰岛素剂量为0.2～0.4 U/（kg·日），按1：1的比例分配到早餐前和晚餐前。关于剂量调整，应根据空腹血糖值来调节晚餐前的胰岛素剂量；根据晚餐前的血糖来调节第2天早餐前的胰岛素剂量。

以上方案，均应每3～5天进行1次剂量调整，根据血糖水平每次调整的剂量为1～4u，直到血糖达标。

在上述胰岛素起始治疗的基础上，经过充分的剂量调整，如患者的血糖水平仍未达标或出现反复的低血糖，则需进一步优化治疗方案。

特别值得需要注意和纠正的是，目前临床很多医生仍使用监测餐后血糖水平，来调整胰岛素治疗方案，而忽略了餐前血糖水平，导致下一餐前低血糖现象频繁发生。因此为最大限度防止低血糖发生，在调整胰岛素方案时应首先监测三餐前血糖水平，如餐前达标，餐后仍高，可考虑加用口服药。

强化方案中基础胰岛素和餐时胰岛素的比例分配

对于未应用过胰岛素的患者，可以从0.5 U/（kg·日）起始。对于由其他胰岛素治疗方案调整为基础+餐时强化治疗方案的患者，全天的胰岛素剂量不变。

在基础+餐时胰岛素治疗方案中，目前基层临床存在的最大问题是基础胰岛素给予的剂量不足。在剂量分配上，应把40%～50%的剂量放在基础中，剩余的50%～60%的剂量放在三餐前，并逐渐进行调整。

在基层医院，患者每日多次注射胰岛素进行强化治疗时，基础胰岛素与餐时胰岛素剂量分配比例常常失调。在调整胰岛素剂量分配时，应先调整基础胰岛素，使空腹血糖下降。但在基层却看到很多病例，基础胰岛素应用剂量严重不足，导致空腹血糖很高，却一味地增加早餐前的胰岛素来控制住早餐后的血糖，这就使得午餐前低血糖不可避免。

因“情”选择，正确联合口服降糖药

新诊断的2型糖尿病。起始胰岛素，还是口服降糖药因“情”而异

对于新诊断的2型糖尿病，如果糖代谢紊乱比较严重，则可在“短期内”给予起始胰岛素强化治疗。强化治疗方法可参照2013年中华医学会糖尿病学分会关于新诊断2型糖尿病患者胰岛素短期强化治疗的专家共识：对于新诊断的2型糖尿病患者，当HbA10>9%或空腹血糖>11.1 mmol/L时，可启动短期胰岛素强化治疗方案：①基础+餐时胰岛素，1～3次，日注射；②持续皮下胰岛素输注（cSII）；③预混胰岛素2～3次/日注射。

国内外研究结果显示，选择起始胰岛素强化治疗，对迅速摆脱高糖毒性、保护和恢复胰岛B细胞功能较口服降糖药有显著优势。

但是，对于大多数2型糖尿病患者而言，应遵循指南建议，以口服降糖药为起始治疗。

正确进行口服药的联合

糖尿病的核心问题是高血糖，造成高血糖的病理环节很多，而任何一种降糖药的作用机制都是有限的，因此适时联合用药至关重要。

口服降糖药联合应用时应注意4个方面：①尽早联合：单一用药2～3周，剂量优化至次大剂量，血糖控制仍不佳时即应联合用药。如病情需要（HbA10较高等），也可起始联合用药。②合理联合：选择联合治疗的药物时，应遵循“降糖机制互补”、“基础血糖和餐后血糖控制互补”等原则，并结合患者的具体情况，个体化地制定联合治疗方案。③种类勿多：一般以2～3种药物联合为宜。④剂量勿大：一般以不超过次大剂量为宜。