老年手术患者腰硬联合麻醉的有关问题

时间:2022-08-13 04:14:27

老年手术患者腰硬联合麻醉的有关问题

老年患者器官功能差,尤其是肺脏易出现肺不张、肺感染等并发症,全麻能增加这种危险性,与全麻相比椎管内麻醉有利于患者器官功能的恢复[1]。椎管内麻醉对全身生理状况干忧小,呼吸循环抑制轻,能改善血液循环,减少静脉血栓形成,而且术后恶心呕吐几率低,有利于术后镇痛的实施[2]。腰硬联合麻醉(CSEA)利用蛛网膜下腔阻滞和硬膜外腔阻滞的双重优点,麻醉效果更加完善,但是同时增加了操作技术的难度,并发症相对增多,两种麻醉技术的联合应用为麻醉管理增加了复杂性、困难性和风险性[3]。

本研究从穿刺技术、局麻药、异常的硬膜外间隙广泛阻滞、术中麻醉管理等方面的有关问题分析研究,希望能帮助麻醉医师更好的应用老年腰硬联合麻醉技术。

1 临床应用

1.1适应症 下腹部、下肢及会阴部的老年手术患者ASA分级II或III级。

1.2穿刺方法

1.2.1正中入路法 进针点选在脊柱正中线上,两棘突间隙的中点。硬膜外穿刺针进针方向与棘突平行,穿过棘上韧带刺入棘间韧带,抵达黄韧带时有韧性感。此时可继续慢慢进针,反复推动注射器芯试探,一旦突破黄韧带,即有阻力顿时消失的“失落感”,表示针尖已进入硬膜外间隙。将25G脊麻针经导引针针内置入,遇有有阻力后再慢慢进针少许,会感到阻力突然消失,即有“第2个落空感”。拔出脊麻针的针芯,可见脑脊液缓慢流出,说明脊麻针已进入蛛网膜下腔。

1.2.2旁正中入路法 于脊柱的正中线上、两棘突的中点旁0.5~1.0 cm,即在棘上韧带的边缘进针,避开棘上韧带和棘间韧带,垂直于皮肤刺入,遇有韧性感时,接上注射器,推动注射器芯有阻力,且气泡压缩阳性,说明已接近或抵及黄韧带。再缓慢进针即可进入硬膜外间隙。如果进针时遇到骨质,说明穿刺针抵及椎板或上下关节突,需退针1 cm,调整穿刺针向中线和头侧进针,便可进入硬膜外间隙,然后,经导引针内,将脊麻针刺入蛛网膜:下隙。

1.3常用局部 普鲁卡因、利多卡因、丁卡因、罗哌卡因等,的临床应用剂量和浓度正确掌握才能产生可靠的麻醉作用。研究表明,其重要决定因素是局麻药的剂量而不是局麻药的浓度和容量[4]。

普鲁卡因腰麻后恶心和呕吐的发生率较高。

利多卡因是腰麻常用的局麻药。腰麻使用利多卡因与暂时性神经综合征(transientneurological symptoms,TNS)有着明确的关联,20%的患者出现TNS。临床目前应用较少。

布比卡因是目前腰麻最常用药物,几乎无TNS的发生。小剂量(≤10 mg)布比卡因就可达到满意的临床麻醉效果,并且不影响膀胱的排尿功能和出院时间,也可用于门诊手术。

既往临床研究认为罗哌卡因的效能只有布比卡的50%~60%,低效能有利于快速的恢复,TNS发生率类似布比卡因。既往研究认为,卡因的效能是布比卡因的50%~60%它的低效能可能有利于快速,最新的研究认为,等效剂量的罗哌卡因与布比卡因相比较其并无太大优点两者的恢复时间是相同的。

所有的局麻药都具有潜在的神经毒性,在临床应用的局麻药时,为避免神经毒性的发生应尽量使用最低有效浓度的局麻药。

2 分析

2.1穿刺技术 老年患者因其棘上韧带的钙化、脊柱弯曲受限,穿刺技术难度加大,穿刺时直入法不能成功者改为旁入法:于棘突间隙中点旁开0.5 cm,穿刺针与皮肤成75°角,进针方向对准棘突间刺入,受阻时可向头侧或尾侧调整进针方向。穿刺技术非常关键,掌握旁入法穿刺成功率大大提高。

2.2 布比卡因是目前脊麻最常用药物,几乎无DVS的发生。小剂量(≤10 mg)布比卡因可达到满意的麻醉效果,同时不影响膀胱的排便功能和出院时间,的药代动力学和药效动力学均受年龄影响,老年人对局麻药外周神经传导阻滞作用的敏感性增强。高龄老年下腹部、下肢手术患者布比卡因蛛网膜下腔阻滞的ED50和ED95分别为6.4和8.4 mg[5]。

2.3异常的硬膜外间隙广泛阻滞 老年动脉硬化患者由于退行性变、椎间孔闭锁使硬膜外有效容积减少,常用剂量局麻药引起阻滞平面扩大。老年动脉硬化患者扩大25%~45%。如果没有充分认识此类患者的特点,按正常人使用药物剂量,会造成相对逾量并且出现硬膜外间隙广泛阻滞。预防的要点是对这类患者要相应减少局麻药用量,有时减至正常人用量的1/3~1/2[6]。

老年患者硬膜外腔追加药时一个小剂量的局麻药会发生异常的硬膜外间隙广泛阻滞,导致严重麻醉意外和并发症,应予以关注。

2.4术中麻醉管理 常规监测无创血压、脉搏血氧饱和度(SpO2)、心电图(ECG)、心率/心律、呼吸频率/节律、体温。

老年手术患者心脑血管系统合并症多,维持血液动力学的稳定、血压的稳定可确保心脑等重要功能器官的氧供需平衡。老年患者血压下降多与静脉容量血管张力的快速丧失有关,可以给予连续输注去氧肾上腺素、甲氧明或者去甲肾上腺素。推荐的常用浓度去氧肾上腺素0.5~5 ug/kg/min,甲氧明1.5~4.0 ug/kg/min或者去甲肾上腺素0.05~0.10 ug/kg/min。

心动过速常与缺氧、电解质异常、二氧化碳蓄积、麻醉镇痛深度过浅、低血容量、急性大量失血、心肌缺血等有关,排除上述原因后,可给予艾司洛尔试验性治疗。

呼吸系统的功能特别是呼吸储备和气体交换功能下降随年龄的增长而减退,胸壁僵硬、呼吸肌力变弱、肺弹性回缩力下降和闭合气量增加是造成老年患者呼吸功能降低的主要原因。术中严密观察患者的脉搏血氧饱和度、呼吸频率/节律,面罩吸氧,必要时提高吸氧浓度。

低体温会导致患者凝血酶原的活力降低以及纤维蛋白原的合成功能抑制,由此增加患者的出血量以及异体红细胞的输注量。同时还可导致患者术后伤口感染发生率增加,伤口愈合延迟,心血管事件增加。术中实施实时体温监测,并通过保温毛毯、加热机、液体加温仪等投备维持术中的最低体温不低于36°C。

总之,提高麻醉安全,把老年腰硬联合麻醉技术更好的应用到临床。

参考文献:

[1]曾因明,邓小明.2007麻醉学新进展[M].北京:人民卫生出版社,2007:201.

[2]蒋建渝.临床麻醉学理论与实践[M].北京:清华大学出版社,2006:478-540.

[3]王天龙,王东信,梅伟,等.中国老年患者围术期麻醉管理指导意见[J].中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组,2014:6.

[4]张素品,王国林.椎管内麻醉的有关问题[J].国际麻醉学与复苏杂志,2010,31(6):281-288.

[5]段丽,盖国海,连华,等.高龄老年手术患者布比卡因蛛网膜下腔阻滞的量效关系[J].现代中医药结合杂志,2014,29(23):3270-3271.

[6]刘俊杰,赵俊.现代麻醉学[J].2版.北京:人民卫生出版社,1997:1104.

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