蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛临床防治体会

蛛网膜下腔出血(SAH)是最常见的脑血管意外之一,早期并发症以脑血管痉挛(CVS)为主,由于CVS,常引起局部脑组织缺血或迟发性缺血性脑损害,大面积的CVS可导致脑梗死,成为SAH致死或病残的重要原因。目前临床上最常用于治疗CVS的方法是应用钙通道阻滞剂(CEB)。现应用西比灵(盐酸氟桂嗪)预防及治疗CVS,有较好的临床疗效,报告好如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2007年1月至2009年12月间本科住院患者30例。分为预防组16例(给予西比灵口服),对照组14例(未应用钙拮抗剂)。预防组发生CVS 2例,对照组发生CVS 10例,共12例作为治疗组。被选用患者均为原发性SAH患者,经头颅CT和(或)腰椎穿刺(腰穿)证实,均无严重心、肝、肾及血液系统疾病,其中治疗组患者均由临床和TCD证实有CVS。

1.2 诊断标准 CVS的诊断:①SAH临床症状经治疗或休息好转后出现恶化或进行性加重;②意识障碍呈波动性加重或进行性加重;③出现偏瘫、偏身感觉障碍、失语等神经系统定位体征;④出现头痛等颅内压升高症状;⑤腰穿和(或)脑CT排除再出血或急性脑积水;⑥TCD示:FV(MCA、ACA)≥120 cm/s,FV(PCA)≥90 cm/s。

1.3 用药方法 西比灵预防组:西比灵5 mg,每晚1次口服;西比灵治疗组:西比灵10 mg,每晚1次口服,昏迷者鼻饲,确诊CVS后立即用药;对照组:未用钙拮抗药物。观察3～4周,临床及TCD动态观察并判定疗效。

1.4 检测方法 TCD采用德国产,MD28型,记录分析各血管的收缩峰流速(VP,分为MCA、ACA、PCA)。按病程及病情变化每个患者检测3次,一般第1次在病程7 d内,第2次在病程7～20 d之间,第3次在20～30 d之间。

1.5 统计学方法 数据均用x±s表示。组间比较采用t检验进统计学处理。

2 结果

2.1 西比灵预防组与对照组TCD结果(见表1)。

2.2 西比灵治疗组临床疗效(见表2)。

表1

预防组与对照组收缩期峰速(cm/s)

组别例数MCA ACA PCA

预防组 1690.12±15.26 74.85±10.5637.68±2.74

对照组 14129.31±36.18 91.06±20.8856.22±4.51

注:两组比较差异有统计学意义,P

表2

治疗组用药前后血流速度的比较(cm/s)

治疗组 对照组

MCAACA MCAACA

治疗前130.21±19.84101.28±18.69128.47±21.2397.78±20.01

治疗后 97.85±15.6271.24±9.6490.11±10.2574.08±9.98

注:治疗前后对比差异有统计学意义P

3 讨论

在CEB中较为常用的是尼莫地平,近年来推荐使用西比灵。西比灵又名盐酸氟桂利嗪,是选择性钙通道阻滞剂,即对动脉有选择性作用而不影响心率及血压,它主要作用于平滑肌细胞膜上的电压依赖性钙通道中的L型通道,具有脂溶性,能很好地通过血脑屏障,其药效对脑血管的作用比外周血管更敏感,被认为是当前防治CVS中理想的药物。电压依赖性钙通道是钙离子内流的主要途径,可分为L、N、P、T四种类型。平滑肌细胞细胞膜上存在着L、T型钙通道。CEB的治疗作用就在于其通过对钙离子通道的不同类型、不同部位的阻断,而阻滞细胞外钙离子的跨膜内流,从而消除或缓解血管平滑肌的收缩。

从表1可看出,对照组VP明显高于预防组,从而可见西比灵能有效预防SAH后CVS的发生,从表2可看出,治疗后VP明显下降,治疗前后差异显著,说明西比灵能有效治疗SAH后CVS。MCA、ACA、PCA的VP显著低于对照组,由此可见,西比灵对MCA、ACA及PCA均有明显药理作用,能有效预防SAH后CVS的发生。在治疗组12例已发生CVS患者用西比灵治疗后大多数痉挛得到缓解。从表2可看出,治疗后VP明显下降,治疗前后差异显著,说明西比灵有良好的治疗SAH后CVS的作用。

西比灵及尼莫地平在常用剂量下很少有不良反应。文献报道,西比灵不良反应发生率为7%,尼莫地平为10%。本研究用西比灵反应发生率7%,尼莫地平为10%。本研究用西比灵治疗后患者中仅少数出现嗜睡、头晕、体重增加等,但停药后均消失,未出现严重不良反应。目前脑血管造影是诊断CVS的最主要方法,表现为相关的动脉及其分支管径比正常狭小,或发现动脉瘤。SAH性CVS引起的神经功能障碍可于1次或多次出血后发生,并发症包括动脉瘤再出血、脑积水、脑水肿、低钠血症等,可加重神经功能障碍并影响其预后,因此,必须早期诊断。