高能量胫骨远端骨折围手术期分析论文

1资料与方法

1.1一般资料本组患者共38例，男30例，女8例。年龄18～60岁，平均38岁。受伤后手术时间8h～14天，平均7天。致伤原因：交通事故28例，坠落伤8例，重物砸伤2例。骨折类型按创伤的严重程度分：中度损伤15例，重度损伤23例，合并骨筋膜室综合征3例，皮肤缺损2例，合并踝关节半脱位5例。

1.2治疗方法

1.2.1软组织损害软组织损害是本组中最多见的合并伤，包括皮肤擦伤6例，挫裂伤7例，碾压伤18例，皮肤缺损2例。根据软组织受伤程度、创口处理分别采取清创、旋转皮瓣及二期缝合，游离植皮修复。

1.2.2骨折本组38例均按Ellis［1］等分类方法，均为中重度损伤。按王富基［2］描述为高能量损伤，骨折程度复杂。按Ruedi和Allogwer分类，Pilon骨折分型为Ⅰ型：单纯的胫骨远端骨折，无踝关节脱位；Ⅱ型：经关节面的胫骨远端骨折，有踝关节，无关节面粉碎性骨折和塌陷；Ⅲ型：经关节面的胫骨远端骨折，踝关节，关节面为粉碎性、嵌插性骨折。本组依据胫骨远端骨折的治疗原则，结合骨折类型和软组织损害情况，分别采取了相应的处理。如跟骨牵引、三叶草钢板、胫骨远端解剖钢板、腓骨1/3管形钢板、骨圆针、石膏托外固定。治疗方法：（1）急诊胫腓骨内固定（创伤后8h内）；（2）急诊腓骨内固定和小腿外固定加延期胫骨内固定。延期手术均在软组织肿胀明显改善后进行。对于高能量损伤所致的骨折而言，如果单纯追求骨折端的手术复位，而不重视软组织损伤的处理，无论是近期效果还是远期疗效均不会令人满意。

1.2.3骨筋膜室综合征本组3例均发生于软组织挫伤严重，为直接暴力所致。发生于伤后8～14h。予以深筋膜及时充分切开减压及对症治疗，得到及时控制，伤口游离植皮愈合。

1.2.4皮肤缺损本组皮肤缺损2例，1例给予清创后对症治疗，二期缝合。另1例清创消炎后游离植皮。

1.2.5踝关节半脱位本组踝关节半脱位5例，均给予手法复位，石膏托外固定并给予消肿、抗炎、对症治疗。

2结果

术后随访1～2年（平均1.5年），38例术后对位对线较满意，无畸形及局部感染，内固定无松动，临床X线片见骨折已临床愈合，有连续骨痂形成，无明显创伤性关节炎，踝关节功能恢复较好。术后根据胫骨远端骨折治疗最终效果的评价标准（Mazur［3］）评分判定疗效，优34例，占89.47%，良3例，占7.89%，差1例，占2.63%。

3讨论

3.1术前检查及伤情评估高能量损伤是指致病因素中含有高能释放于组织中的一种损伤。高能量胫骨远端骨折常合并小腿下段及踝部软组织重度损伤，骨折移位大，常为粉碎性骨折，容易波及踝关节面，这给治疗带来相当大的难度，易引起踝关节功能障碍。治疗前尽可能完善术前检查及伤情评估，适时选择手术时期。决定手术方式及内固定材料，包括：（1）病人的健康状况，无明显内科疾患及生命体征正常。（2）骨折处软组织损伤程度以及是开放骨折还是闭合骨折，直接决定手术时期及骨折内固定植入物的选择。（3）检查损伤部位的肿胀情况，肢端血运及感觉运动情况。（4）明确骨折移位程度及骨折本身的粉碎程度，摄常规骨折部位的正侧位X线片，必要时需做CT检查。术前充分了解骨折程度和移位情况，选择最佳手术入路和内固定方式，减少对局部软组织的损害。（5）对于软组织损伤特别重的患者，要尽量预防骨筋膜室综合征的发生。外固定可以稳定骨折端，促进软组织水肿消退，足踝部肿胀消退。皮肤出现皱褶，骨折处水疱消失均提示软组织已开始恢复，可以对胫骨远端骨折行内固定治疗。如果发现局部肿胀明显、张力大，见张力性水疱，压痛明显及足趾牵扯痛，足背动脉微弱甚至不能扪及，应立即给予患肢平放，消肿抗炎，制动治疗，密切观察病情变化，必要时行切开减压术。

3.2高能量胫骨远端骨折的手术时期及内固定物的选择因为高能量胫骨远端骨折常伴软组织损伤重，局部肿胀明显，骨折常为粉碎性。最好先行临时简单石膏托固定或跟骨牵引并抬高患肢，做相应的脱水消肿预防感染等处理，等软组织肿胀减轻或消失，再行开放复位内固定。如果为开放性骨折，则应先行清创，选择占位小、简单的内固定植入，尽量减少外伤性骨髓炎及软组织坏死的发生。

3.3术后处理高能量胫骨远端骨折患者术后应密切观察软组织恢复情况，如创口肿胀情况，是否会发生坏死感染并做相应处理。若患肢肿胀加重，则应预防骨筋膜室综合征的发生。对于内固定不牢固的患者，一定要加用适当的外固定。术后根据X线片情况适时拆除外固定及逐渐扶拐行走。从一开始就应重视软组织损伤的处理，为骨折的顺利愈合能够获得良好的功能恢复打好基础［4］。

［参考文献］

1王亦璁，孟继懋，郭子恒，等.骨与关节损伤，第2版.北京：人民卫生出版社，1991，694.

2王富基，顾红卫.急诊急救在四肢高能量血管损伤中的意义.中华医学实践杂志，2003，2（9）：192.

3MazurJM，SchwartzE，SimonSR.Anklearthrodesis：long-termfollow-upwithgaitanalysis.JBoneJointSurg（Am），1979，61：964.

4霍建忠，陈峥嵘.不同治疗方法对高能量损伤所致Pilon骨折的治疗观察.中华现代外科学杂志，2005，10：6.

［摘要］目的高能量胫骨远端骨折的患者围手术期处理方法对临床疗效的影响。方法对38例高能量胫骨远端骨折的围手术期处理的临床资料进行分析、总结。结果根据胫骨远端骨折治疗效果的评定标准综合评定疗效，优34例，良3例，差1例。结论高能量胫骨远端骨折的围手术期处理及时、合理、得当，能使踝关节功能得到最大限度地恢复。

［关键词］高能量；胫骨远端骨折；围手术期