轻度血管性认知功能损害的中医病机\治则初探

【摘要】轻度血管性认知功能损害病位在脑,脾肾亏虚为致病之本,痰瘀内阻为致病之标,治则为益肾健脾、化浊行瘀、醒神开窍、健脑增智。

【关键词】轻度血管性认知功能损害;中医病机;治则

【中图分类号】R2-03【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2010)16-064-2

血管性认知功能障碍(vascular cognitive impairment,VCl)是由血管因素导致或与之伴随的认知功能损害。可单独发生或与Alzheimer病(AD)伴发。通常包括两类,一类是血管性非痴呆的认知功能损害(V-CIND),其中包含主要表现为多认知功能域损害的血管性轻度认知功能损害(V―MCI);另一类就是传统的血管性痴呆(VaD)。多在中老年起病,男性略多于女性。随着近年来中风发病率的增高,血管性认知功能障碍的绝对及相对发病率均明显增加。根据流行病学调查,在大于60岁的人群中,年龄每增加5岁,VaD的发病率就增加1倍[1]。中国65岁以上老年人中痴呆发病率为3.9%,VaD占68.5%而居首[2]。另据调查显示,卒中后痴呆是降低生存率的一个预测因子,增加以后卒中的复发[3]。现在的研究结论认为,VaD具有潜在的可防治性,其部分是可逆的。加强中医对血管性认知障碍的研究具有较强的现实意义。

恩师曹晓岚教授近几年对此研究较多,现整理学术思想如下。

1病因病机

轻度血管性认知功能损害为血管性痴呆之渐,血管性痴呆为轻度血管性认知功能损害之发展,轻度血管性认知功能损害与血管性痴呆是血管性认知障碍的不同发展阶段,二者病因病机、证候学、治则、治法方面息息相通。血管性认知障碍发于中风,其发病基础与中风一脉相承,存在脾肾亏虚,痰瘀内阻的病理基础。肾虚,则脑髓失充,脾虚则气血生化乏源。而痰瘀等浊邪壅阻脑络,易化热生风,因而中风后风火痰瘀夹杂,瘀血痰浊互结,蕴结壅积,败坏脑髓形体,致神机失用,渐成血管性认知功能损害。故认为本病病位在脑,脾肾亏虚为致病之本,痰瘀内阻为致病之标。

1.1病位在脑

脑的生理功能:脑主神明,乃髓汇集之处。脑居颅内,由髓汇集而成。《灵枢・海论》说:“脑为髓之海”。《素问・脉要精微论》曰:“头者,精明之府”。《脾胃论》曰:“视听明而清凉,香臭辨而温暖,此内受脑之气而外利九窍者也”。眼耳口鼻舌为五脏外窍,皆位于头面,与脑相通,人的视觉、听觉、感觉、思维和记忆力等,皆与脑有紧密联系。李时珍《本草纲目》首次明确提出“脑为元神之府”,认为精神意识、记忆思维、视觉器官皆发于脑。王清任在《医林改错》提出“灵机记性不在心在脑”之说。因此,脑有“髓之海”、“元神之府”、“清窍之府”、“精明之府”的生理特点,脑与人的精神意识、记忆、思维、感觉等有密切关系。

脑髓失养,脑的正常生理功能就受影响,出现记忆、思维、感觉、意识不同程度的受损。如《素问・脉要精微论》曰:“头者,精明之府,头倾视深,精神将夺矣”。王清任在《医林改错》指出“年高无记性者,脑髓渐空。”将此类疾病归为脑病,认为发病部位主要在脑。髓海空虚的病人影像学表现为脑萎缩、脑白质疏松症,有脑颗粒空泡变性等病理变化。肾精亏虚、神虚精耗、脑力损伤或气血不足不能益肾养脑,督脉空虚而致智能衰退。结合现代医学生理解剖知识,认为神志智能为脑所主,血管性认知功能损害病位在脑。

1.2脾肾亏虚为致病之本

祖国医学认为年老体衰,脏腑功能减退,精气血不足,脑髓失养,是血管性认知功能损害发生的内在因素。

脑的功能物质基础为髓,《灵枢・海论》说:“髓海有余,则轻劲多力,自过其度”。

脑髓的生成有赖于肾精的生化,其“精汁之清者,化而为髓,由脊髓上行入脑,名曰脑髓”,故肾所化生的精髓是脑行使其精神思维活动功能的物质基础与源泉。肾精的生化与脏腑功能的调和密切相关。肾中精气有赖于脏腑生理活动中化生的精气的滋养。正如《素问・上古天真论》说:“肾者,主水,受五脏六腑之精而藏之”。如《灵枢・天年》所言:“六十岁,心气始衰,苦忧悲,血气懈惰,故好卧。七十岁,脾气虚,皮肤枯。八十岁,肺气衰,魄离,故言善误。九十岁,肾气衰,四肢经脉空虚;百岁五脏皆虚,神气皆去,形独居骸而终矣”,故五脏虚衰是血管性认知功能损害病机之本,其中尤以肾精亏虚为核心。

肾脑息息相关,不仅表现在肾生精髓充于脑,而且肾脑之间亦有密切的经脉联系,二者在生理上互为滋助,在病理上必然互为影响。肾精不足,则生髓匮乏,髓海空虚,神机失用。如《灵枢・海论》中有“髓海不足,则脑转耳鸣,胫眩冒,目无所见,懈怠安卧”的论述。王清任《医林改错》认为“高年无记性者,脑髓渐空”是病因病机。因此,肾精亏虚是血管性认知功能损害的病机之核心。

其次,脾胃为后天之本,气血津液生化之源,以后天养先天,填精生髓。《灵枢・五癃津液别》云:“五谷之和合而为膏者,内渗于骨空,外溢脑髓”。脾胃虚,则津液不足,无以充养先天,肾精更亏,脑髓益空,元神失养;气不足,无以动血,瘀血内生,或血无所统,溢于外而成瘀;血不足,无以充脉,脉涩血滞。因此,脾胃的功能与脑髓主神志密切相关。

1.3痰瘀痹阻脑窍为致病之标

脾主运化水谷精微和水湿,脾失健运,运化失司则化生痰湿等病理产物,正如《医宗必读・痰饮》中有言“脾土虚湿,清者难升,浊者难降,留中滞膈,瘀而生痰”。脾虚则不能统血,血行不畅,血脉不通,瘀形成于内。瘀血可致痰,痰浊也可以致瘀,两者常互为因果,错杂为病。《丹溪心法》曰:“汁沫与血相搏,则合并凝聚不得散,而积成矣。故痰滞碍血可致血瘀,血瘀湿滞可致痰凝,必知痰水之壅,由瘀血使然。但去瘀血则痰水自消,且水病则累血,痰病亦可化为瘀”。痰瘀等病理产物痹阻体内,唐容川《血证论》概括为“血在上则浊蔽而不明矣”、“凡心有瘀血,亦令健忘”。陈士铎在《辨证录・呆病门》认为“痰积胸中,盘居于心外,使神明不清而成呆病矣”。只有血脉通畅,上输于脑,脑得血养,清阳有助,才能神志清晰,精力充沛。此即《灵枢・平人绝谷》所曰:“血脉和利,精神乃居”。因此痰瘀痹阻脑窍是血管性认知功能损害病机重要方面,是本病病机中邪实方面。

痰瘀不但损伤脑络,而且耗伤气血精髓,加重脏腑虚损;而脏腑虚损又加重痰瘀等病理产物的发生,从而相互促进,导致病情进展。因而痰瘀在血管性认知功能损害发病中起着关键作用。

所以脾肾不足,脏腑功能渐衰,功能失调,气血津液输布失常,痰浊瘀血内生,脑窍痹阻,脑神失聪,神机失统,导致各项认知功能受损。

1.4血管性认知障碍与中风

血管性认知障碍多发于中风之后,二者有着共同发病机理。《杂病源流犀烛・中风》有“中风后善忘”之论。现代研究也认为中风病越重的患者,其血管性认知功能损害程度越重,因此必须重视中风病的治疗。

综上,脑正常工作有赖于脑髓充养,脾肾功能正常,则脑髓充养,认知功能正常。如脾虚、肾虚或脾肾两虚都会导致气血生化不足,脑髓空虚,则脑失所养,导致各种认知功能受损。同时,脾肾不足,气血津液运行失调,气机不畅则为气滞,水湿不化则为痰阻,血运不利则为血瘀,它们不仅可进一步加重气血不足、脑髓不充,还可以上行于脑,蒙蔽清灵之窍,故使神明不清,各种认知功能受到损害。因此,血管性认知功能损害与脾肾虚损及气血运行失调导致的痰浊瘀血有着密切关系。故血管性认知功能损害病位在脑,证属本虚标实,本虚为肾脾亏虚,是血管性认知障碍的发病内在病理基础,标实为痰瘀互结,是血管性认知障碍的发病关键。

2治则治法探讨

轻度血管性认知功能损害与血管性痴呆是血管性认知障碍的不同阶段,轻度血管性认知功能损害为血管性痴呆之渐,血管性痴呆为轻度血管性认知功能损害之发展。祖国医学历来重视预防,强调“治未病”,“防患于未然”,故在轻度血管性认知功能损害阶段即未发展为血管性痴呆时就应干预治疗,补肾健脾,化痰祛瘀,使正虚得补,邪实得祛,脑髓充养,神机清灵,防止发展为血管性痴呆。

2.1标本同治以图其病机之根本

本病病机特点为本虚标实、正邪交争,治疗时既需补虚治本,又需泻实治标,即补益脾肾,使肾精充足,脑髓得养,化痰活血祛瘀通络,以求标本同治,使正虚得补,邪实得祛,脑髓充养,神机清灵,防止发展。

2.2补脾益肾填精,化痰活血为其治疗之大法

血管性认知功能损害多虚实夹杂,本虚标实。本虚为脏腑亏损,以肾脾为主,标实主要为痰浊血瘀。治疗时应标本兼治,采用补益脾肾,化痰活血之法则,以达到通络、醒神、增智之功效。血管性认知功能损害多发于老年人,肾精亏虚之证尤为多见,故补肾益精犹为重要。正如陈士铎所述“不去填肾中之精,则血虽骤生而精乃长涸,但能救一时之善忘,而不能冀长年不忘也。”根据《内经》:“治病求本”的原则,临床上治疗MCI,应以补肾贯穿始终。“脑为髓海”,“髓本精生,下通督脉,命火温养,则髓益充”,“精不足者,补之以味,皆上行至脑,以为生化之源”(《医述》),故补肾填精,温阳益火即可生精益髓,益智健脑补肾可使肾精充而脑髓满,神机聪慧,更可以扶正以祛邪,收到标本兼治之效。化痰活血可以祛除痰瘀以开神窍,痰瘀一去,气血流通,正气来复,脑神失养的情况得到改善,起到以通为补的作用。补肾健脾,化痰活血,可扶正不忘祛邪,祛邪可助扶正,具有通补兼施、补而不滞的特点。所以治疗时以补虚不忘化痰活血,祛邪不忘益精补气为原则。

综上,脾肾亏虚,痰瘀阻窍是血管性认知障碍的主要病机,临床实践中可应用益肾健脾、化浊行瘀、醒神开窍、健脑增智的治则组方治疗轻度血管性认知障碍。

参考文献

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