局限性恶性胸膜间皮瘤一例

1 临床资料：

患者女性，56岁，农民。因“咳嗽咯痰1月，CT发现右下肺囊性占位2天”于2012年2月6日入院。患者入院前1月，受凉后出现咳嗽咯痰，痰为黄色脓性痰，量多。在院外个体诊所疑诊“感冒”，并抗感染治疗（具体不详），病情有所好转，痰转为白色，量仍多。入院前3天患者摄X线光片显示右下肺肿块影。入院前2天行胸部CT检查发现右下肺囊性占位。患者以往体健，否认石棉接触史。入院查体：神清，生命体征平稳，头颅五官，腹部四肢未见明显异常。胸廓不畸形，不压痛。右中下肺语颤减弱，叩呈浊音。右中下肺呼吸音减低。左肺未见明显异常。辅助检查：血常规：白细胞：6.62*109/L.红细胞：4.62*1012/L，：血红蛋白：128g/L，血小板计数：233*109/L。中性粒细胞百分比 ：71。8%，血糖：4.9g/l。胸部CT提示：1.右下胸内可见约一个10CM的类园形阴影，CT值-20HU-2HU。周围组织可见压迫推移，与右下支气管关系较密切，提示囊肿可能性大，其它？2.右下胸膜局限增厚。3.纵隔内未见肿大淋巴结影。4.心影不大。入院初步诊断为：右下肺囊性占位性病变。入院后经充分手术前准备，于2012年2月10日在全麻双腔支气管插管下经右第6肋间后外切口手术切除右胸壁包块。术中见：胸腔内无积液，无粘连。右胸下部后外侧可见直径约15CM球状包块，包块表面光滑。右下肺被挤压向纵隔侧。右下肺部分不张。包块与右下肺分界清楚，无明显粘连。包块起缘于右胸外侧胸壁，包块包膜与右胸外侧壁层胸膜相延续。包块在右外侧胸壁的基底部范围约直径4cm。右胸壁包块基底部深面软组织及肋骨无明显异常。术中完整切除包块。扩大切除右胸壁壁层胸膜及胸内筋膜。用电刀碳化处理右胸壁包块基底部深面组织后，再用碘伏，酒精处理胸壁创面。术中膨肺，右下肺膨胀良好。切开包块见：包块靠胸壁侧为白色纤维样组织；靠肺侧为囊腔，其内含有约30ml淡黄色清亮液体及少量胶冻样物。术后包块送病理检查。结果为：恶性间皮瘤。术后患者拒绝放化疗。术后随访一年半，患者一般情况良好。笔者将继续随访观注。

2 讨论：

胸膜间皮瘤是临床少见疾病。胸膜间皮瘤是来源于胸膜间皮细胞和纤维组织细胞的原发胸膜肿瘤。临床上将其分为弥漫性与局限性两类。弥漫性胸膜间皮瘤起源于间皮干细胞，属恶性肿瘤。局限性胸膜间皮瘤，细胞来源于未成熟的间质细胞，其存在于胸膜间皮细胞层下的疏松结缔组织中”[1]。局限性胸膜间皮瘤包括良性及恶性两类。良性局限性胸膜间皮瘤大多起源于肺的脏层胸膜及叶间裂，瘤体实质性有包膜。恶性局限性胸膜纤维瘤大多起源于壁层胸膜，向胸内突入，瘤细胞分裂象多。3/4病人有胸痛，咳嗽，呼吸困难和发热症状。部分病人可有肥大性骨关节病，低血糖。在肿瘤切除后缓解消失[2]。胸膜间皮瘤组织结构复杂多样，诊断困难，容易误诊[3]。本例患者表现为咳嗽，大量咯痰。胸部X线光片显示右下肺肿块影。胸部CT提示右肺下肺囊肿。术前曾误诊为右下肺囊性占位性病变。局限性胸膜间皮瘤的治疗手术切除是唯一有效治疗方法[4]。手术宜扩大性切除。包括肿瘤，邻近2CM以上胸膜及受累的骨，肺，纵隔组织一并切除。术后加以放疗和化疗。少数局部复发后再行手术的，亦有远处转移，预后较差，长期生存者少[5]。

参考文献：

[1]，[4] 戈烽. Ming Liu. 李琦.等.主编，基础胸外科学。中国协和医科大学出版社。2003.9：596-597

[2]，[5] 顾恺时，主编，顾恺时胸心外科学杂志。上海科学技术出版社。2003，9：610-611

[3] 黄国胜，苏彦河.局限性胸膜间皮瘤的诊断与外科治疗.中国医药-2007.2（1）.46-47