静脉用免疫球蛋白在治疗神经系统疾病中的应用

时间:2022-08-11 05:55:40

静脉用免疫球蛋白在治疗神经系统疾病中的应用

【中图分类号】R9145 【文献标识码】B【文章编号】1005-0019(2013)12-0043-01

免疫球蛋白的主要成分是IgG,约占机体免疫球蛋白总量的75%,后者不仅具有与抗原特异性结合的特征,还有固定补体、调理单核巨噬细胞吞噬能力的生物学特性,而且是唯一能够通过胎盘为胎儿提供免疫保护作用的免疫球蛋白。

一 IVIg在神经系统疾病中的应用

1.吉兰-巴雷综合征(GBS):目前,IVIg对GBS的研究较为充分。较早的临床观察结果提示,IVIg对急性GBS患者的疗效优于血浆交换。因为接受IVIg的患者其临床神经功能每提高一度的平均时间为27d,短于血浆交换组(41d),并且较少发生并发症。随机将379例GBS患者分为3组,分别实施血浆交换、IVIg和两者结合治疗。4周后进行神经功能评分,发现前2组间并无明显不同(分别为0.9和0.8),结合治疗组也无明显优势。48周后各组患者在出院和恢复正常工作的时间方面也无明显差别,表明IVIg和血浆交换一样,均可作为治疗该病的一线措施。有文献报道,联合使用大剂量甲基泼尼松的疗效优于单用IVIg。但是疗效的肯定与否会受到多种因素的影响。曾有1位GBS患者2次复发后相继接受血浆交换、甲基泼尼松冲击和IVIg治疗,病情控制仍不满意。由于患者同时患有活动性乙型肝炎,考虑病情变化可能与乙型肝炎活动有关。对慢性脱髓鞘性多发性神经根神经炎的对比治疗,其效果类似急性患者,但也有不理想者。在IVIg治疗效果不佳时,进行血浆交换疗法仍是可取的。因为血浆交换疗法需要一定的仪器设备,所以有作者认为,在农村、儿童、静脉穿刺不便、败血症、血液动力学障碍以及严重的自主神经功能异常等患者,应首选IVIg。

2.多发性硬化(MS):MS是发生在中枢神经系统内的自身免疫性疾病,其临床特征是神经功能障碍的复发和缓解交替发生。基于IVIg在神经系统其他疾病中的成功应用,有学者将其用于急性MS患者的治疗,结果显示,临床症状迅速得到控制,疗效肯定。在一组150例MS患者随机、双盲的对照研究中,患者每月接受IVIg(0.15~0.2/kg体重)或生理盐水1次,持续2年。最后用Kurtzke神经功能障碍量表(EDSS)评分,结果显示,IVIg的治疗作用明显,两组间比较,差异有显著意义。在全部完成试验的患者中,神经功能缺损程度改善者,IVIg组为33%,而对照组为14%。相反,神经功能恶化者IVIg组为17%,对照组为23%,表明IVIg疗法可预防和改善MS患者的临床经过。另有人采用双盲法对20例MS患者进行观察,获得类似结果,即IVIg可以减少MS的复发率,改善其临床症状。用脑脊髓炎病毒株和髓鞘碱性蛋白制成MS小鼠实验变态反应性脑脊髓炎(EAE)动物模型,观察免疫球蛋白的治疗作用。临床和病理均证实,免疫球蛋白不仅可预防EAE的发生,减轻临床症状,缩短病程,而且可促进髓鞘再生。

3.重症肌无力(MG):IVIg治疗MG最早始于1982年,但迄今各家报道结果不一。Arsura首次观察12例MG患者,在维持其他治疗的同时实施IVIg治疗,每天0.4/kg体重,连续5d。有11例患者从第4天开始出现临床症状改善,疗效平均持续到52d。中至重度全身性肌无力等级评分从(4.3±0.9)分减低到(1.7±0.5)分,并有4例患者减少了每日激素的用量。随后的对比研究又发现,单用IVIg的疗效并不满意,与同时接受激素治疗的患者相比症状改善持续的时间短,分别为34d和64d。而那些原本对IVIg无反应的患者在增加激素剂量或加用激素后,常可得到满意的效果,并且随着临床症状的改善还可逐渐减少激素用量。因而作者认为,可把IVIg作为一种辅助治疗手段以降低其他有毒副作用药物的剂量,在其他治疗措施尚未显效前发挥桥梁作用。有人曾尝试IVIg治疗MG危象,临床症状非但不改善反而加重。也有人认为用此法或血浆交换疗法控制病情后,胸腺切除是值得考虑的。

4.其他:在一组有关皮肌炎的双盲对照研究中,Dalakas等对8例患者用2g/kg体重每月1次治疗,连续5个月,与接受糖盐水治疗的对照组相比,从第2周开始出现神经肌肉功能改善,肌力明显增加。将治疗前后肌肉活检标本进行免疫组化检查发现,IVIg可抑制补体复合物在肌纤维膜上沉积,下调细胞间粘附因子表达。作者认为该疗法是激素治疗禁忌或抵抗患者的补救措施。多灶性运动神经元病对激素和血浆交换疗法几乎无反应,但IVIg却可显著改善临床症状,并能恢复电生理学传导阻滞的改变。为保证疗效,维持病情稳定,可同时使用免疫抑制药物如环磷酰胺等。该疗法在其他神经系统疾病的应用还包括:肌无力综合征、球后视神经炎、僵人综合征及不同类型的癫痫发作等。既往有报道对肌萎缩侧索硬化无效,但近来有文献提示能使异常电生理轻度恢复。对重症疾病导致的周围神经病和肾上腺白质营养不良无效。

二 IVIg的使用方法和副作用

大多数作者使用IVIg的总剂量为2g/kg体重,即0.4g?kg-1.d-1,连续5d。有人选择1g?kg-1.d-1,连续2d。还有人用单次冲击方案,即2g/kg体重1次输入。体外实验结果显示,2次冲击疗法中和细胞因子、封闭Fc受体及抑制C3的功效与1次注射法相同,优于5次输入疗法,且与后者相比并不增加副作用。类似报道还见于对儿童川崎病的治疗。

IVIg的半衰期为21~28d,采用每月1次小剂量(400mg/kg体重)注射疗法,可维持病情稳定,如狼疮性肾炎和MS等。我们(耿同超等未发表资料)有1例多发性肌炎合并肺间质纤维化(抗Jo综合征)患者,急性期间隔1个月用2次,每次连续5d,IVIg联合泼尼松治疗后,病情发生了戏剧性改变。随后每月连续2d给予低剂量IVIg,同时递减口服泼尼松剂量,至出院时(8个月后)泼尼松剂量已由原来的60mg/d减少到15mg/d,出院后3个月病情稳定,症状无波动。

IVIg安全、方便,不会引起诸如病毒和细菌感染性疾病。因为献血者必须首先排除获得性免疫缺陷综合征(AIDS)和肝炎甲、乙、丙病毒携带者。另有实验结果证实,免疫球蛋白的纯化过程可灭活人免疫缺陷病毒(HIV)和乙型肝炎病毒。此外,处理过程中较低的酸性环境、不同的溶剂、消毒剂和酶可将丙型肝炎病毒灭活。尽管如此,仍需谨慎观察长期使用者是否会并发其他尚未被认识的疾病。

有文献报道,IVIg的副反应通常较轻,发生率不足10%。常见的有头痛、畏寒、心悸及胸部不适等,多发生在治疗后1h,减慢注射速度可使症状消失。疲劳、发热和恶心多出现在输液后,可持续24h。皮肤反应常发生在2~5d。IVIg可触发偏头痛,诱发无菌性脑膜炎。因其增加血液粘稠度可诱发脑卒中及深部静脉血栓形成致肺栓塞。对有心血管疾病和充血性心力衰竭者、老年人、糖尿病及肾脏病等患者,输液的速度宜慢。严重的IgA缺乏患者可发生重症过敏反应,故实施免疫球蛋白治疗前应检查IgA浓度,尤其是那些可疑有免疫功能不全的患者。

上一篇:高龄患者在心内科入院后期猝死的临床病因分析 下一篇:浅谈内科老年患者的心理护理体会