桡骨远端不稳定性骨折的临床治疗观察

【摘要】 目的 观察桡骨远端不稳定性骨折手术治疗的临床疗效。方法 47例根据不同骨折分别行切开复位、植骨、内固定以及有限内固定加外固定支架进行治疗,术后配合合理的康复锻炼。结果 47例患者获得平均1年以上的随访时间,功能满意,优良率872%。结论 桡骨远端粉碎不稳定骨折根据不同骨折类型采用不同手术方法,创伤小,远期疗效好。

【关键词】

桡骨远端骨折;内固定术;外固定;不稳定

桡骨远端骨折是上肢最常见的骨折,约占人体骨折的1/6。直到目前仍以手法复位石膏外固定治疗为主,此方法对大多数桡骨远端简单骨折可以获得较为满意的疗效,但对不稳定的桡骨远端骨折,尤其是关节内骨折,单纯的石膏外固定很难做到关节面良好的对位和稳定的固定,并且往往导致畸形、肌萎缩正中神经卡压、顽固性腕关节痛等并发症[1]。主要原因是没有很好掌握每一种治疗方法的适应证。我科自2008年7月至2009年10月对不同骨折类型桡骨远端不稳定骨折,采用不同方法治疗47例,效果满意,现报告如下。

1 资料与方法

11 一般资料 本组47例,男15例,女32例;年龄35~70岁,平均537岁。根据AO/ASIF分型:A2型6例,A3型7例,Rl型4例,R2型5例,B3型4例,C1型9例,C2型5例,C3型7例。按受伤原因:摔伤17例,车祸15例,高处坠落伤15例。其中开放性骨折7例,闭合性骨折40例;40例闭合性骨折中有16例曾予以手法整复后效果不佳,于1周内行手术治疗。

12 治疗方法

121 术前准备 术前常规桡骨远端正侧位X线片,仔细检查患者,确定手术治疗方法。

122 桡骨远端粉碎不稳定骨折的手术适应证[23]:a)显著移位的粉碎骨折;b)手法复位石膏或夹板外固定2~6 d后复查出现再移位;c)关节内粉碎骨折有移位;d)挠腕关节骨折脱位;e)背侧倾斜200或短缩10 mm以上;f) 60岁以上伴骨质疏松;g)合并腕管损伤、神经损伤、前臂骨折。h)广泛的背侧粉碎达50%或超过干骺端直径,i)关节面移位台阶>2 mm。

123 手术方法 ①A3型,B2型,C1,C2,C3型骨折行内固定联合外固定支架治疗。于第2掌骨基底作一小切口,分离软组织至骨面,钻入第1枚螺钉,方向与骨干垂直,与手背成450角穿过对侧皮质则可,远端平行再打入第2枚,距离骨折线4 cm以上,桡骨中下端,桡侧腕上伸肌腱桡侧再拧入2枚近端螺钉。行腕部背侧纵切口,起自腕背Lister结节,向近端延伸8 cm左右,拇长伸肌腱牵向桡侧,将第2及第4伸肌腱鞘管分别行骨膜下剥离,并牵向两侧,显露整个桡骨远端背侧面,安装外固定杆,纵向牵开骨折复位。如果背侧塌陷严重,自体骼骨块嵌入,支撑植骨,恢复桡骨远端掌倾角,克氏针或钢板内固定;②A3型,B3型或伴正中神经卡压症状,可采用内固定手术治疗,分为背侧人路及掌侧入路两种[56],手术入路根据骨折移位方向而定[4],笔者常采用掌侧人路,其具有如下优点:a)手术创伤较小,只单纯剥离挠骨前侧组织,而桡骨背侧组织完整,骨性及腱鞘组织可保持完整性,利于功能恢复;b)桡骨掌侧相对平整,钢板易于塑形及放置,且有旋前方肌覆盖钢板,掌侧肌腱结构不受钢板影响;c)允许术后早期功能锻炼,患肢功能恢复较好。而且采用掌侧固定比背侧固定更符合生物力学特点,因而更牢靠[7]。采用经典Henry切口,腕管减压切口向近端的延伸,其优点为可暴露尺骨及下尺桡关节并可向远近端延伸治疗更复杂的损伤,缺点为较难充分暴露桡骨远端大部分区域,包括桡骨茎突;手术如需要掌、背联合入路时,应注意切口软组织的张力大小。应用斜“T”型钢板固定,塑形后放置于桡骨掌侧,视具体情况可配合克氏针固定;桡骨远端骨折常导致软骨下骨的粉碎塌陷和干骺端松质骨骨质压缩和缺损,对于此种情况植骨是必要的,植骨为骨折块提供了内部的机械支撑,可加速骨折的愈合,提高骨诱导和骨传导的潜力;将旋前方肌缝回桡骨附着点,以覆盖钢板确保术后有足够的旋前力量,腕横韧带不缝合,避免腕管狭窄引起腕管综合征,创口内常规放置引流逐层缝合。

124 术后处理 所有术后患者均不用任何外固定,术后第2天即嘱患者在能忍受疼痛的情况下行掌指关节屈伸运动,以减少软组织粘连。外固定架4周后松开球关节,开始活动腕关节,6周左右拆外固定架。肿胀明显的抬高患肢,钢板固定者石膏固定2~3周。

2 结果

本组病例均随访1年以上,伤口均一期愈合;X线表现骨折线模糊时间为4~8周,骨折全部愈合。 腕关节功能按Saimiento标准进行评定,优24例,良17例,可4例,差2例。其中外固定架组:优10例,良8例,可2例,差1例;手术内固定组:优14例,良9例,可2例,差1例。远期并发症:创伤性关节炎4例,腕管综合征1例。

3 讨论

桡骨远端骨折粉碎型不一定不稳定,部分A2型,B型骨折移位不明显,手法复位石膏外固定后功能良好。如果粉碎不稳定性骨折尤其是关节内骨折,单纯石膏外固定就很难做到关节面的复位和稳定固定,造成桡腕关节一系列的并发症[8]。这些并发症的发生与骨折复位情况及愈合情况有直接关系[9]。

鉴于保守治疗上存在的问题,采用切开复位内固定成为治疗桡骨远端不稳定性骨折重要选择,既能使骨折基本解剖对位,又可确切固定,重塑桡骨远端正常解剖关系,有利于患者术后功能的康复。然而桡骨远端骨折老年女性患者多发,由于常常伴随骨质疏松存在,导致一些骨折部位缺乏内固定的可靠支撑点,使手术治疗效果大打折扣。近年来,学者们针对以上情况对不稳定性桡骨远端分别采用切开复位“T”型钢板、锁定钢板固定以及单纯外固定支架固定或结合少量内固定等不同的治疗方法,较好的解决了传统治疗存在的问题[10]。

在本组病例中,我们根据桡骨远端骨折的不同类型分别采用切开复位“T”型钢板固定或外固定架结合有限内固定等方法进行了治疗。其适应证的把握是对骨折部位内固定支撑良好的骨折采用“T”型钢板固定;对桡骨远端粉碎而无法行锁钉板固定的骨折或骨质疏松严重者,复位后行外固定架固定,并根据不同情况对骨折不稳定者加用克氏针或螺钉固定。随访结果表明,采用相对应的手术方法取得了良好的疗效,患者优良率达872%,除2例出现切口处轻度感染外,经积极对症治疗,恢复良好,其余无骨不愈合等严重并发症出现。说明对桡骨远端的不稳定骨折,只要严格把握适应证,分别采用有针对性治疗方法,可达到骨折准确复位及早期恢复腕关节功能的目的,从而取得满意疗效。

参 考 文 献

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