社区医院傍“大”:北京的“共同体”实验

在北京北大人民医院门诊楼三层一个房间内，五位身着白大褂的医生紧盯电脑屏幕，并不时地敲打着键盘。

刘丽红是一名软件工程师，同时也是这个房间的负责人。她介绍说，电脑连接着展览路、德胜两家社区卫生服务中心，和北大人民医院一道，三者组成了一个名为 “医疗卫生服务共同体”(简称“共同体”)的试验。

准确地说，这是个科研项目，探索的是:三级医院和社区卫生服务机构双向转诊的另一种模式。在这个课题即将完结之时，决策层也谋求在更大范围将它推广。

“小”傍“大”

一位患者介绍说，为了上午能在北大人民医院看上病，往往得早上五六点钟排队挂号，有一次看病总共动员五六个人，分别在医院的挂号处、医务室等不同地方排队。

这是中国看病难的一个佐证。由于医疗资源配置不合理，社区医疗发展相对滞后，致使大量患者流入大医院，大医院人满为患，超负荷运转，同时出现了“大教授看小病”、看病难等一系列问题。

在一部分人看来，如果“共同体”的做法推广开来，患者 “下沉”到社区就医，这种状况或许会有所改观。

刘丽红介绍说，患者在上述两个社区卫生服务中心就医，只要符合转诊条件，服务中心的医生就可以在网上预约北大人民医院的相关科室。而在另一端的北大人民医院的协管中心接到信息后，便会及时处理，安排就诊时间。

和平常不同的是，患者只需拿着预约单，来到人民医院一楼大厅接待处，便有护士全程陪同就医，无需漫长的排队等候。在患者来到前，电子病历实际上已经传到医生手上，在检查后，这些诊治情况和治疗方案又会及时传回社区服务中心。

此外，患者还可以在人民医院看病，到社区去拿药。由于北京市社区卫生服务机构实行了药品 “零差率”销售，药品价格远远低于各大医院，对于很多患者来说，这又省了一笔不小的费用。

这项名为“医疗服务共同体”的试验，源于2007年1月北京市科委的一个科研课题，它旨在整合现有医疗资源，通过数字化信息系统实现了资源共享和双向转诊，从而缓解看病难、看病贵等问题。9月25日，该项目正式启动。

据了解，“共同体”试验的直接推动者是北大人民医院院长王杉。在接受采访时王杉表示，建立医疗卫生服务共同体的目的是整合医疗资源，实现优势互补，让不同的医疗机构回归其本位，发挥各自的功能和作用。

也就是说，大型三级医院主要承担疑难急重症的诊治和科研等工作，社区卫生服务机构承担常见病、慢性病治疗，坚持预防、医疗、妇幼保健、康复、健康教育、计划生育指导“六位一体”的功能定位。分析人士认为，这样的机制能提高社区首诊率，社区卫生服务机构“门可罗雀”的现状也会有所改变。

双向转诊新路径？

其实早在“共同体”成立之前，大医院与社区卫生服务机构就有了 “结对子”、“手拉手”的关系。

从2007年4月1日起，北京市全面启动了全市二、三级医院对口支援社区卫生服务工作。据了解，北大医院对口支援德胜社区卫生服务中心，北大人民医院对口支援展览路社区卫生服务中心。

由于有了这层特殊的关系，“共同体”筹备之初，曾打算只在人民医院和展览路社区服务机构间进行，但后来西城区政府认为，仅有一个中心，试验结果如何很难判断，于是增加了距离人民医院较近的德胜社区卫生服务中心，这便有了目前的“1+2”模式。

分析人士认为，“共同体”和对口支援有一个共同的特点，即都以双向转诊为主要内容。为此有人认为，“共同体”是对对口支援举措的完善、补充，也有人认为这是另一种不同的路径，是新探索。

在以前的合作中，由于大医院和社区卫生服务中心属于不同体制，前者自负盈亏，要通过收入来养活医院职工，因而追求经济利益最大化，而后者收入和经费均由政府投入，在两种不同体制下进行双向转诊，往往存在不少问题。

一位长期从事社区卫生工作的人士介绍说，对于从社区转诊的病人，这些大医院可能会有所选择，例如转来的100个病人，可能只有50个有科研价值或者住院能产生费用，这对医院是有好处的，而那剩下的50个人就没有这样的价值，医院可能就会不愿意接收这样的转诊。

同时按照对口支援方案，没有按时完成规定的每年下社区服务15天任务的人员，当年不能晋升职称，年度考核为不合格，因而各大医院均会派出医生到社区“蹲点”，进行会诊等工作。

上述人士介绍说，社区真正需要的是常见病、慢性病方面的医生，但往往他们担负着繁重的科研教学、临床工作，或者有大量的学术交流活动，一般不能按时并长期在岗，“只能是今天来半天，明天就不来，然后大后天又来半天。”

在这种情况下，医生对社区卫生服务机构的水平、能力了解甚少，甚至能开什么药都不了解，但是经过15天磨合期后，刚刚有所熟悉，“结果呢，他又到点了，要走了”。

另一个更为重要的问题是，双向转诊时存在“上转容易，下转难”的窘境。

德胜社区卫生服务中心主任助理张跃红告诉记者，从一年的运行来看，“共同体”是很有优势的，能真正起到双向转诊的作用。以前是能转上去，但是就得不到转下来的病历指导。现在实行网上转诊，把病历传到人民医院去，人民医院在诊断后能把病历传回中心，有利于社区医生对病人进一步观察，做到对个人健康全程管理。

据了解，张跃红所在的德胜社区服务中心病历转回率达100%，同时该中心还为12万常住人口建立了电子“健康档案”。

多赢的结果

据了解，目前“共同体”已经覆盖23万居民，一年间，居民通过社区门诊预约北大人民医院医生200多次。不过，这在人民医院总门诊量中所占比重，可谓微乎其微。

分析人士认为，从短期来看，这是三级医院赔本赚吆喝的买卖。人民医院对于转诊上来的病人实行免挂号费，同时病人可以在三级医院就医然后到社区买药，对于医院来说，又少了一笔可观的收入。不过从长远来看，并非如此。

由于社区管辖人口较多，同时社区卫生服务机构承担了大量公共卫生服务任务，圈住了一个社区服务机构就等于圈住了一大批人群。分析人士认为，“共同体”下的合作是多方共赢的。

刘丽红认为，“共同体”是基于信息技术平台支撑下建立的，它依赖网络的通畅性，如果网速不稳定，它的运行就会受到限制。要推广“共同体”的做法，则有很多问题需要考虑，例如选择公网还是选择专线，如果是后者，通畅性能得到保障，但成本较高。

此外，由于该试验目前还是一个科研项目，运转所需的软硬件费用均来自课题经费，而一旦大面积推广，挂号费是不是免除？运转中产生的费用如何分担？目前专门为社区预留的医疗资源是否够用？这一系列问题都会出现。

据了解，北京西城区已经有意推广这一经验，同时各社区服务中心也表现出较高的热情。至于大医院愿不愿意做，“关键看医院领导感不感兴趣”。

北大人民医院医务处处长赵越告诉本报，医疗服务共同体最终将发展“×+×”模式，即多家大医院对多家社区卫生服务机构。在赵越看来，如果有政策推动，它的发展会更快些。(翁仕友)

（本组文章均摘自10月27日《经济观察报》，作者为该报记者，标题有改动）