全膝关节置换术后围术期的康复护理

[摘要] 目的 探讨全膝关节置换术后围术期的康复护理。 方法 对2011年3月～2012年5月本院收治的58例全膝关节置换术患者进行术前功能锻炼指导、术中评估指导、术后全面细致的康复护理及出院指导，在出院时对患者的膝关节功能状态进行评估，观察护理效果。 结果 58例患者出院后随访6个月～2年，根据美国膝关节学会评分（KSS），全膝关节置换术评分为76～94分，平均85分；功能评分为74～92分，平均84分。 结论 全膝关节置换术患者经过围术期的全面康复护理，膝关节的功能恢复非常显著。

[关键词] 全膝关节置换术；围术期；康复护理

[中图分类号] R473.6 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2013）09（c）-0096-03

膝关节由股骨内、外侧髁，胫骨内、外侧髁以及髌骨构成，为人体最大且构造最复杂、损伤机会亦较多的关节。长期从事重体力劳动、剧烈弹跳运动的人很容易损伤膝关节，全膝关节置换术是使用人工生物材料置换膝关节中已被破坏的骨和软骨的一种方法，是治疗骨关节疾病的主要措施之一。通过全膝关节置换手术能缓解患者的疼痛，矫正畸形，改善膝部功能。手术的效果不仅除取决于精确的假体选择、精细的手术设计、精准的手术操作，还与围术期的康复护理密不可分。本研究对本院收治的58 例全膝关节置换术患者的临床资料进行了回顾性分析，探讨全膝关节置换术后围术期的康复护理效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年3月～2012年5月本院收治的全膝关节置换术患者58 例，其中，双侧膝关节同时置换者20例，单侧膝关节置换者38例。年龄46～80岁，平均67岁；膝关节骨关节炎43例，类风湿性关节炎15例；平均病程9.5年。

1.2 护理方法

1.2.1 术前护理

1.2.1.1 心理指导 由于患者害怕手术的成功与否以及手术后的愈合情况等，会产生焦虑、抑郁情绪，护理人员应根据患者的不同特点施以不同方式的心理护理，使患者放下包袱，以轻松的心情接受手术，顺利度过围术期，尽早康复回归社会。

1.2.1.2 特殊准备 ①患者身体方面的准备：拍摄标准的膝关节正、侧及髌骨60°轴位片，下肢全长负重位和非负重位膝关节正、侧位片，了解膝关节病变情况及下肢力线；术前模板测量估计应选的假体的大小；下肢血管应进行超声检查，以便了解手术肢体血管病变情况；治疗慢性感染、皮肤病，如龋齿、鼻窦炎、手足癣等；糖尿病、心脏病、高血压等经系统的内科治疗以控制病情。②患者心理状况的准备：了解患者的精神状态以及以往手术后的精神反应情况，向患者提供有关手术及康复训练的资料，使患者了解手术的意义，自愿接受人工膝关节置换术，最大限度地消除患者的紧张情绪。③制订功能锻炼计划，讲解并示范术后功能锻炼的方法。④护理人员指导患者进行有效咳痰、深呼吸训练，以预防并发症的发生。

1.2.1.3 一般情况准备 ①根据患者的年龄等情况，对患者对手术的耐受情况进行评估，术前做好各项常规检查，以及根据内科病史所需要的特殊检查；②常规术前准备：备皮、备血、做好青霉素和普鲁卡因皮试；③围术期用药：根据医嘱术前半小时使用抗生素1次，术前1 d或术后使用抗凝药物。

1.2.1.4 术前康复训练 仔细检查膝关节活动情况，有无疼痛、关节僵硬、肌肉萎缩、膝部肿胀等，关节有水肿时先给予消肿治疗。根据肢体情况，重点指导股四头肌等长收缩，以保持良好的股四头肌肌力。指导患者进行足趾、踝关节、膝关节伸屈及直腿抬高运动以及使用拐杖行走的方法，指导患者深呼吸、咳嗽及扩胸运动以锻炼肺功能。合理调配饮食，加强营养，提高机体抵抗力。训练床上小便，正确抬臀以防压疮。

1.2.2 术后护理

1.2.2.1 手术后患者生命体征的观察 患者安全返回病房后给予床旁心电监护，监测患者的血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度，并且严密观察患者的面色、意识状态等。

1.2.2.2 切口引流管的观察 术后要密切观察患者切口敷料的渗血情况以及引流液的色、质、量等。在引流过程中要保持引流管的通畅，防止扭曲、折叠和堵塞，要每30分钟挤压记录1次。要始终保持敷料的干燥，如果有渗湿，应当及时更换，当引流量

1.2.2.3 术后 术后患者要去枕平卧6 h，术后为了避免小腿腓肠肌和腓总神经过度受压，患肢膝后垫软枕抬高，术后3～5 d开始下床活动。

1.2.2.4 并发症的护理 ①全身并发症的观察和护理：包括肺不张、坠积性肺炎、充血性心力衰竭、心律不齐、应激性胃出血、电解质紊乱（最常见的是低钠血症）、尿潴留和尿道感染等。要严密观察患者的生命体征，并且根据患者的个体差异给予清淡易消化饮食，个体条件允许的情况下可进食高维生素、高蛋白、高热量、高粗纤维食物，以保持大便的通畅。②疼痛的护理：良好的疼痛处理不仅使患者感到舒适，而且有助于术后患肢功能的康复。肌肉或皮下注射止痛药的优点是花费低、使用方便，但不良反应较多，如杜冷丁有可能引起呕吐、呼吸抑制、眩晕、血压下降等，而膝关节置换术的患者一般年龄偏大，应小心使用；由于注射疼痛剂的局限性，近年来出现了患者自行控制镇痛的趋势，最常见的是PCA，即经静脉给予镇痛药物，泵由患者控制，患者可以根据自己的疼痛情况即时自行控制药物的剂量，PCA的优点是患者自控，减少了患者的焦虑感，增加了安全感，不良反应相对少见，偶有恶心、呕吐、尿潴留等，出现症状后可以暂时关闭PCA，缓解后可重新使用。对手术处持续冷敷，每次30 min，每2小时1次[1]。③神经损伤的观察和护理：全膝关节置换术神经并发症主要为腓总神经损伤，发生率为1%～5%，多见于严重的膝外翻或屈膝挛缩畸形的矫形过程中。损伤的原因有直接损伤、牵拉损伤和压迫损伤，症状多出现在术后l～3 d，表现为胫前肌和拇长伸肌功能障碍，37%的患者出现腓骨长肌乏力，87%的患者有第一趾蹼区感觉障碍。术后要密切观察患肢肢端感觉和活动情况，一旦出现腓总神经损伤症状，应通知医生及时处理，拆除加压外敷料或外固定石膏托，保持膝关节屈曲 20°～30°，以减少对神经的压迫和牵拉；使用踝足支架，保持踝关节中立位，防止足下垂；经常进行踝关节被动功能锻炼，防止继发性马蹄内翻足；按医嘱正确使用营养神经药物；持续3个月以上无神经功能恢复者，可行腓总神经探查术。④深静脉血栓形成的观察及护理：为最常见的并发症，如无预防措施发生率为40%～88%，术后应密切注意观察肢体有无肿胀及肢端皮肤的颜色、温度、有无异常感觉，有无胸闷、呼吸困难等情况，如果有以上情况发生要注意是不是出现了上述并发症。对发生此类并发症的高危患者可采用弹力袜、下肢静脉泵或口服阿司匹林、肝素等药物预防。⑤感染的观察和护理：感染是膝关节置换术后具有灾难性的并发症，发生率为1%～2%。根据累及范围分为浅层感染（未累及关节囊内）和深部感染（累及关节囊内）；根据起病时间及病程，分为早期感染、慢性或迟发性感染。密切观察切口有无红、肿、热、痛等局部感染症状，护理人员要注意保持患者伤口敷料的清洁干燥及引流管的通畅，一旦污染及时更换。3 d后如果切口疼痛加剧，血实验室检查提示白细胞、中性粒细胞百分比升高，胸部X线示正常时，要考虑切口感染。预防术后感染要严格手术操作和手术室环境，围术期正规使用抗生素，尽量避免或缩短插导尿管时间；出院时要告知患者防止膝关节的远期感染，及时治疗牙周炎，扁桃体炎、呼吸道感染、泌尿生殖系统和皮肤感染。术后感染的治疗措施包括单纯抗生素治疗、切开清创引流、关节切除成形术、一期或二期行假体再置换术。膝关节置换术后并发症还包括血管损伤、皮肤坏死、假体周围骨折、关节不稳、关节僵硬等。

1.2.3 康复功能锻炼

全膝关节术后功能锻炼主要以肌力、关节活动度和步态训练为主。手术当天：麻醉未完全清醒时，被动屈伸踝关节，操作者一手握住小腿下1/3处，另一只手抓住患者足跟，稍用力使踝关节被动伸屈运动、内外转动，每次10 min，每天5次[2]。足底及小腿三头肌按摩，每次10 min，每天5次。麻醉清醒及术后第1天：患者主动背伸、跖屈、环转踝关节以及股四头肌等长收缩锻炼，10组/d，10次/组，10 s/次。使用小腿静脉泵，2次/d，20 min/次，使用14 d。术后第2～3天：膝关节主动屈伸练习，开始使用CPM机的角度为30°～60°，2次/d，每次30 min，根据患者病情每天增加10°～30°。术后第4～5天：加强膝关节主动屈伸功能及活动幅度，进行直腿抬高练习，坐床边屈膝训练，患者坐于床边，双腿自然下垂，或尽早使用支具床边站立。术后第6天：使用助行器或拐杖下床行走，行走时两腋拐与患肢同步，先迈患肢再将健肢移至患肢水平，避免内八字[3]。要求术后1周屈膝≥90°，出院时达到屈膝100°～110°，过伸 5°～10°。

出院后，功能锻炼的目的是增加患肢的膝关节活动度和负重能力，进一步加强下肢平衡功能、本体感觉、肌力的训练，改善日常生活的自理能力。①继续做好股四头肌、腘绳肌的肌力训练，如坐位、仰卧位时的伸腿、直腿抬高，俯卧位时的屈膝训练；同时加强膝关节屈伸活动的主动或抗阻力训练，如手拉扶手下蹲、踏车、上下楼梯等训练。②进一步加强患肢的负重训练，负重力量逐渐递增，直到可以完全负重为止。③加强行走训练，训练时抬头挺胸，双目平视前方，臀部不要翘起。值得注意的是，在整个康复训练过程中要遵循循序渐进的原则，训练量应由小到大，以不引起患膝明显疼痛为宜；每日训练前要询问患者自我感觉，有无不适反应，以判断运动量的大小；运动后要注意膝关节有无肿胀情况；在训练行走时要做好安全保护，尤其对于有膝关节不稳的患者；有较严重的屈膝障碍患者夜间休息时可用石膏托固定于伸膝位，持续4～6周。

2 结果

58例患者出院后均得到随访，随访时间6个月～2年，平均1.2年；参照美国膝关节学会评分（Knee Socitety Score，KSS），人工全膝关节置换术评分得分为76～94分，平均85分；功能评分为74～92分，平均84分。

3 讨论

据国内相关报道，指导患者尽早进行功能锻炼可以预防关节的粘连、挛缩[4-5]。患者使用拐杖或助行器3～6个月，患肢应避免负重，但是要继续锻炼膝关节伸屈功能，练习上下台阶，上用健足，下用患足，膝关节异常及时就诊。患者要避免做剧烈运动，为了减少对膝关节的磨损，防止跌倒，建议患者最好终身使用手杖，特别在外出时。指导患者加强营养，多进食含蛋白质、维生素、钙、铁丰富的食物，增加自身抵抗力，适当控制体重，以减少对关节的负重[6]。6个月内，每月复诊1次，按时来院复查，有下列情况应及时就诊：患肢出现胀痛，局部切口出现红、肿、热、痛。要及时治疗全身匿病灶，如呼吸道感染、泌尿系统感染、扁桃体炎、牙痛等，防止髋关节远期感染。人工全膝关节置换术是解除患者关节疾患痛苦、纠正畸形、恢复功能的一种行之有效的方法，正确的术前、术后护理是确保手术成功以及膝关节功能恢复的重要保证[7]。除了医生精湛的技术，术后良好的功能恢复也是相当重要的[8-9]，全膝关节置换术患者术后应尽早进行功能锻炼是目前普遍接受的康复理念，但康复锻炼应遵循个别对待原则、全面训练原则及循序渐进原则。

护理人员的正确护理以及指导患者进行早期功能锻炼，可以预防患者发生各种并发症，能促进患肢功能恢复、满足日常生活工作及部分社会活动参与的需要[10]。系统的临床护理能明显提高患者术后功能锻炼的正确率，帮助患者较好地掌握相关的康复知识，显著提高功能锻炼的达优率，有利于患者更好地康复，护理人员要根据患者所处的不同时期对患者进行针对性的护理，从而提高患者对护理工作的满意度，保证护理质量。

[参考文献]

[1] 孙勇军，杜渐.循证护理在全膝关节置换术围手术期护理中的应用[J].西部中医药，2012，25（1）：81.

[2] 陈丽玲，郑丽霞.双膝关节置换术病人围术期康复护理[J].全科护理，2011，9（21）：15.

[3] 滕翠芹，周广琳.临床护理路径在全膝关节置换术后功能锻炼中的应用[J].临床护理杂志，2011，9（5）：17.

[4] 马冬婴.老年人工髋关节置换患者的护理[J].中国现代医生，2008， 46（7）：120.

[5] 段建英.康复训练量化法在人工全膝关节置换术患者中的应用[J].护理研究，2010，24（3）：249-250.

[6] 张晓茂.人工全膝关节置换术后护理[J].医学信息，2011，8（12）：17.

[7] 顾风云，秦芳，李雪.人工全膝关节置换术60例围术期护理[J].齐鲁护理杂志，2010，16（10）：26.

[8] 黄云英，尹东，唐四桂.小切口人工全髋关节置换术病人的围术期护理[J].护理研究，2010，24（1）：52-53.

[9] 曾小莉，肖翠梅，蒋洁婷.健康教育对老年患者行人工全髋关节置换术后康复效果的影响[J].全科护理，2010，24（18）：1685-1686.

[10] 殷慧娟，崔玉洁，段玉莲.人工全膝关节置换术后护理和功能康复训练[J].护理实践与研究，2009，6（22）：43.

（收稿日期：2013-05-16 本文编辑：袁 成）