试论医学伦理学教学中反思平衡的意义与运用

摘 要 反思平衡是道德哲学的重要方法，它有益于在抽象的道德原则和具体的道德直觉之间通过循环往复而达成一致与平衡。作为实践伦理学分支的医学伦理学，不仅需要反思平衡作为其方法论指导，教学中反思平衡的运用对培养学生思考和解决临床伦理问题的能力具有重要意义。

关键词 医学伦理学 方法论 教学法 反思平衡

中图分类号：G424 文献标识码：A

The Significance and Application of Reflective

Equilibrium in Medical Ethics Teaching

ZHENG Mingzhe

（Research Center for Humanistic Medicine of Guizhou Province Universities， Zunyi， Guizhou 563000）

Abstract Reflective equilibrium is an important method in moral philosophy. Through a process of going and back， it contributes to realize a dynamic equilibrium between abstract principles and concrete intuition. As a branch of practical ethics， medical ethics not only need RE to be a fundamental methodology but also need to use it as an important method during the teaching， which is helpful for students to deal with clinical ethical issues.

Key words medical ethics； methodology； pedagogics； reflective equilibrium

传统的伦理致思方向是一种至上而下的基于原则（principle-based）的推理，它又被称为原则主义（principlism）的推理或致思模式，在新颖与疑难问题频出的医学伦理学领域中，这种思考模式的主导性受到越来越多的质疑。与基于原则的推理或原则主义相对的是一种基于问题（problem-based）的致思方式，这种方式否认单纯地应用道德原则能够有效地解决伦理问题，而是从具体问题入手，利用直觉判断与理由来解决问题。在伦理问题的是非判断与抉择上，直觉性判断是被普遍承认与运用的方法，例如我们通常会径直地感到伤害无辜的人是不对的，甚至对于动物我们也觉得不应随心所欲地对待它们。这些判断并非经过深思熟虑的慎思而得出，而是由道德感受或道德情感所直接地把握到的。同样，道德原则在道德判断与行动中也起着必不可少的作用，同直觉性判断一样，这同样为我们日常道德生活所证实。道德原则对于道德实践的稳定性与客观性提供了支持，毕竟直觉性判断对于道德哲学来说只是一个起点，却不能简单地作为最终的依据。

1 基于问题的教学模式的局限

就医学伦理学的教学而言，我们的教材与教学内容通常分为两个部分，即一般性的原则部分与具体的医学伦理问题部分。前者是诸如尊重、公正等高度抽象的道德原则，后者是诸如医生可否协助晚期癌症患者安乐死等医学实践中的现实问题。相比侧重于基本原理探讨的理论伦理学，作为实践伦理学的医学伦理学更多地致力于对医疗实践中的诸种伦理疑难提供解决之道。不少从事医学伦理学教学的教师都有一种体会，就是难以将这两部分内容有效地结合起来，一方面自然是受制于当前医学院校医学伦理学课程的课时限制，另一方面感到简单地应用道德原则解决各种医学伦理问题有些力不从心，在教学效果上也不甚理想。于是不少教师选择基于问题的致思与教学模式，这种模式对于激发学生兴趣起到了不可估量的作用。尽管单纯地基于原则的致思与教学模式固然不可取，但单纯地选择基于问题的模式也有它的局限。基于问题的模式一般要求教师在提出具体的伦理问题时询问学生的直观看法，并鼓励学生为他们的看法寻求依据，这时会至少出现两种可能，一种是学生寻求到的依据吻合于公认的道德原则，这种情况往往被认为使问题得到了合理的解决；一种是寻求到的依据不容易匹配现有的道德原则，这时就使得问题讨论难以继续下去。也就是说，单纯地运用基于问题的模式，倾向于以对具体问题的直觉判断为基准，从而为其寻求依据的做法仅仅是为已有的判断寻求合理化支持，这种模式无论是对于具体伦理问题的判断还是抽象道德原则的建构，都不能提供一种建设性的可修改的动议，从而使得教学变得僵化和陷入僵局。既然道德原则的指导性与道德问题的直觉性都是不可或缺的致思与教学资源，尤其是具有强烈实践指向的医学伦理学呼唤两者更为紧密与更具建设性的结合，那么有效综合两者的第三种模式就是一种值得寻求的尝试。

2 作为道德哲学方法的反思平衡

尽管反思平衡（reflective equilibrium）并非道德哲学的独有方法，但是它的明确提出并作为道德哲学的根本方法要归功于美国哲学家罗尔斯（John Rawls）。正是有鉴于从自明的道德原则至上而下地演绎从而得出任何道德判断是不可能的，同时考虑到对于道德判断的直觉性认识是必要的工具，罗尔斯提出了一种既非先天原则论也非直觉主义的第三种道德哲学方法，即反思平衡法。相对于他所要建立的正义理论或正义论及其基本原则，作为道德情感或直觉的正义感是做出具体道德判断的能力，反思平衡就是通过在两者之间不断的相互调适而达成的动态结果或状态。罗尔斯这样解释这个概念，“它是这样一种平衡，因为我们的原则和判断最后达到了和谐；它又是反思的，因为我们知道我们的判断符合什么样的原则和是在什么前提下符合的。”①罗尔斯进而区分对于反思平衡的两种解释，第一种是单纯地如实描述一个人的正义感，而在另一种解释中一个人的正义感却可能发生一种彻底的变化。仅仅在第二种意义上的反思平衡中，一个人才涉及到道德哲学。“道德哲学是苏格拉底式的：一旦调节我们现在所考虑的判断的原则被阐明，我们就可能想改变这些判断。我们可能这样做，即使这些原则完全适合这些判断。对这些原则的认识可以引出进一步的反思，使我们修改我们的判断。”②为了便于理解道德原则与道德判断之间的这种相互调适与修改，罗尔斯举语言学的例子来类比，道德原则正像是语言的结构或语法结构，而基于道德感的道德判断就如语法感或语感，语感通常被用作是否恰当地运用语言的直觉性标准，但它的修改同时并非不可想象。“尽管我们可能不期望根据一种其原则在我们看来是特别自然的语言理论对我们的正确语法感做出实质性改变，这样的一种改变还是可以想象的。”③鉴于直觉性的道德判断可能受利益等主观因素干扰，于是罗尔斯提出它首先应当是一种经过考虑了的判断（considered judgment），“我们能排除那些犹豫不决的判断，或者我们只抱很少信心的判断。同样，那些在我们迷惑或受惊吓时作出的判断，或者我们在以某种方式坚持自己的利益时作出的判断也都要弃之一边。”④从而，反思平衡的过程就是“这样一种不断调整道德判断和道德原则并使之相互和谐一致的过程：首先，我们要在相关道德领域辨认出所考虑的一些判断，排除（不考虑）另外一些判断；其次， 在所考虑的道德判断基础上形成道德原则，而这些道德原则能够解释这些所考虑的道德判断；初次形成的道德原则非常可能同所考虑的道德判断是不一致的，这样就要在两头进行反复调整，调整道德判断以适应道德原则，或者调整道德原则以适应道德判断，最后达到两者的和谐一致。”⑤

3 反思平衡在医学伦理学教学中的运用

生与死是生命、医学伦理学中的根本问题，涉及生与死的临床决策往往会引起激烈的争论，相关问题的教学也具有很大的挑战性。在医学伦理学的教学中涉及到这一环节时，教师仅仅依据生命神圣等原则无法有效地解决问题。例如，面对一个垂死而痛苦的癌症晚期患者，我们依据生命神圣或行善原则而不惜一切代价地试图延长他的生命就显得不是那么合理。应当承认，对生命的尊重与敬畏能够得到我们道德直觉的有力支持。这种有力的道德直觉使我们感到任何看到生命逝去而不去有所作为（更不要说去积极地促成生命的结束）的做法都是不对的。重点是，这种不惜一切代价地维护生命的直觉是否能够找到有力的原则为其辩护。我们可以举出敬畏生命这一原则，但与此同时也存在一些其他的诸如生命质量原则和许可原则，当在特定的情境比如面对一个垂死而充满痛苦的晚期癌症患者时，生命质量原则与许可原则（即患者同意甚至要求放弃治疗）一道构成了对敬畏生命原则的有力挑战，这时我们通常的对生命的道德感或道德直觉就面临修改的可能与必要。在具体教学中，我们可以按如下的方法进行：首先，我们向学生展示一个具体的情景，它可以是真实的案例也可以是单纯的假设；然后，我们直接询问学生倾向于做出哪种抉择，之所以在情景展示后直接地询问就是为了在更多地思考之前引导出学生的直觉性判断，道德直觉有赖于第一反应，思考会干扰和破坏它的原本呈现；接下来，我们向学生询问他们的直觉判断所能够依据的理由或原则，他们或许提出了一个或多个理由，这时我们接着向学生询问这种理由是否充分以及是否存在对抗性的理由，教师也可以暗示学生提出的单一理由面临着其它理由的挑战；最后，经过了对理由与原则的思考后，回过头来引导学生对最初的直觉判断做出反省和检视，教师在这里仅仅是引导而不是替代学生去反省和检视，更不是替代他们去做出修改最初直觉判断的结论，而只是引导学生在反省与检视后自己做出是否修改原初直觉性判断的结论。经过这一系列的过程，使学生认识到道德直觉在引发道德判断上的起始性的作用，同时道德直觉又必须接受理由与原则的反向检视与反省，最后在道德直觉与道德理由或判断中实现反思性的平衡，这样的状态或结果就是一种得到了有效辩护的伦理决定，它至少可以为进一步富有成效的教学与讨论奠定良好的基础。授人以鱼不如授人以渔，反思平衡的方法论训练将为学生在面临诸多医学伦理难题时提供一个有益的决策（decision-making）工具。

直觉与教育、教学存在着密切的关系。从词源上看，教学或讲授（tuition）就是直觉（intuition）的词根。尽管直觉常常是出发点，但仅仅依赖直觉是不够的，必须在直觉与理由、原则之间寻求一致与平衡。我们知道，当代的医学伦理学兴起于大量的临床与科研疑难，诸多疑难案例与问题构成了这门学科的主要内容，很多问题即使在纯粹的学术领域中也难有定论，于是方法论问题就显得格外重要。反思平衡既是一般道德哲学的方法论，也是作为道德哲学实践部分的医学伦理学的方法论，同时它也应该成为医学伦理学教学中的一个重要方法。在反思平衡的方法论训练中，诸多当前医学伦理学中普遍应用的教学方法，比如问题教学法、案例教学法都被纳入其中，同时也避免了单纯就问题论问题与过度依赖直觉的局限。寻求在具体伦理问题与道德理由或原则之间、在慎思理性（deliberation）与道德洞见（insight）之间的动态平衡，是反思平衡不可替代的优长，它值得医学伦理学教师在教学一线中去不断地尝试和摸索。

注释

① 罗尔斯.正义论[M].北京：中国社会科学出版社，1988：20.

②③罗尔斯.正义论[M].北京：中国社会科学出版社，1988：48.

④ 罗尔斯.正义论[M].北京：中国社会科学出版社，1988：47.

⑤ 姚大志.反思平衡与道德哲学的方法[J].学术月刊，2011.43（2）：48-55.