儿科急诊 6期

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.06.031

作者单位：University of Maryland，USA

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马里兰急诊医学必知

（Maryland Emergency Medicine Pearls）

2013年国际脓毒症急救指南儿科患者的要素

Feng Xiao

供氧和通气：在没有呼吸困难和低氧的情况下，可用面罩、高流量鼻导管，或鼻咽部持续PEEP给氧（2C），用体征作为观察效果的指标，如毛细血管再充盈时间（2C）。

低容量性感染性休克：可在5～10 min内给晶体（20 mL/kg）或等量的白蛋白（2C）。

强心药和血管舒张剂：对伴有周围血管阻力增加和低心输出量的感染性休克患者可用强心药和血管舒张剂（2C）。

激素：只有在怀疑或确定有“绝对”肾上腺皮质功能不全时，才考虑氢化可的松的使用（2C）。

儿童被动抬腿试验

Jennifer Guyther

被动抬腿（PLR）试验已经在成人中被用来研究作为床旁预测容量反应的方法。这个试验方法能适用于儿童吗？

一个单中心前瞻性研究观查了40位年龄为1个月至12.5岁的重症监护患者。他们使用了一种非侵入性的监测系统，可以测量心率、每搏输出量和心输出量。参数的测量点为：基线，PLR后，回到基线，和10 mL/kg静脉注射（生理盐水）后。总体而言，心脏指数随PLR改变而变化。然而，5岁以上儿童心指数因PLR和扩容的变化有显著的统计学差异。

要点：对5岁以上的儿童，PLR可以作为快速评估输液反应的床旁手段，尤其是在担心液体超负荷或医疗条件差的地区。

地塞米松在急性哮喘发作中的应用

Danielle Devereaux

2014年3月美国儿科杂志发表了一个荟萃分析，此研究比较了1～2剂量的地塞米松和5 d剂量的强的松或强的松龙在控制儿童急性哮喘发作时的作用。结果表明，地塞米松于长疗程的强的松有同样疗效。他们用的最终指标是到急诊反诊率和住院率。 通过对文献的进一步分析发现，父母趋向与治疗短的地塞米松方案。 已经有几篇文章显示地塞米松要比强的松更具较好的成本效益比。

要点：要考虑在急诊科给一次剂量的地塞米松，然后在患者回家时再给带上1个额外剂量。

在儿童和青少年中药物引起的癫痫发作

Bryan Hayes

儿童急性中毒可以表现为癫痫发作。

毒理学研究者协会（ToxIC）案例注册表中为期3年的数据显示有142例

最常见的与癫痫发作有关的是抗抑郁药，尤其是安非他酮和西酞普兰。苯海拉明也是一个常见的原因。作者认为，临床医生在处理青少年癫痫发作时应该高度警惕有意的抗抑郁药中毒。

鼻内用芬太尼

Mimi Lu

应用对象：年轻，原本健康的需要行小手术（裂伤修补术，骨折复位/夹板等）的小儿患者。

用什么：芬太尼（2 mg/kg）。

什么时间用：操作前5 min。

用药途经：鼻内。

为什么：比口服更有效，比静脉创伤小但有同样效果。

如何用：使用喷化器，将剂量分为每个鼻孔。

灾难中的儿童救护

Andrea Tenner

一般资料：50 %的人为和自然灾害的受害者是儿童。在低到中等收入国家（95 %的灾害发生地） ，儿童特别容易受到伤害。

早期反应者必须了解在资源不充足情况下，如何救治小儿腹泻病、急性呼吸道感染、麻疹、疟疾、严重的细菌感染、营养不良、微量元素缺乏、受伤，烧伤和中毒。

针对小儿的分流系统已经产生，以帮助在大规模伤亡时的资源分配。在灾难过程中，小儿患者最容易被利用，虐待和贩卖，尤其是当他们与家人失散后。

要点：许多美国急诊医师都热衷于参加国际灾害救援。为了照顾最脆弱的灾民，救灾期间清楚地了解与儿童有关的特定风险是至关重要的。

治疗儿科疟疾患者的并发症

Andrea Tenner

病例介绍：当你在休斯敦的一个急诊科工作时，一个2岁的女孩因发烧1 d，摄入减少就诊。当时她的温度103°F（39.4 ℃） ，HR=180， RR=50，血氧饱和度=100%。她出生在美国，迄今为止已完成所有的疫苗接种。患者刚从利比里亚回来，在那里访问其他几个远房亲戚时被蚊虫叮咬多次。体检，胸部X线检查和尿检均正常。根据她的病史，你怀疑是疟疾。在等待涂抹片时，你开始静脉给奎宁，但发现孩子突然变得反应迟钝。

临床问题：下一步你应该做什么？

答案 ：快速测血糖！这个患者血糖低至少有4个原因：（1）空腹（孩子们可以在禁食24 h内发生低血糖）；（2）感染（任何传染病都可引起低血糖，尤其在3岁以内）；（3）疟疾（被认为部分原因是由于寄生虫消耗增加）；（4）奎宁（刺激胰岛素释放）。

要点：孩子可以很快出现低血糖，对所有青春期前患重病的儿童要检查血糖。

国际儿科急诊医疗指南

Andrea Tenner

一般资料：世界上大概每5 min会有70名儿童死亡，99%的死亡是来自发展中国家，一半在撒哈拉以南非洲地区，其中三分之二死于可预防或可治疗的原因。

受影响的国际地区：

通过对7个发展中国家的21家医院的131名儿童在医院的急诊治疗的质量研究发现，66%的医院没有合理的分诊，41%的患者没有合理的初步评估；44%的患者接受了不恰当的治疗，30%没有足够的监测；频繁的基本药物，实验室和放射学服务供应中断；医护人员配备和知识的短缺。

要点：国际急诊医学联合会（IFEM）发表的儿童紧急医疗国际标准为发展中国家的医生和医院管理者提供了一个很好的资源。

小儿气管插管

Mimi Lu

当给一个婴儿插管时，需要注意如下几项：

记住，气管最狭窄的部位是环状软骨，即使气管导管通过了声门，并不能保证通过环状软骨。

记住，对1岁以内或5岁以内但要用琥珀胆碱的儿童插管前要给阿托品。主要是为了防止反射性心动过缓，增加颅压，和减少分泌物。静脉平均剂量是0.02 mg/kg，最少0.1 mg，到最大量0.5 mg。要在插管前等2 min。

记住，琥珀胆碱在有神经肌肉疾病（包括诊断不明确的肌病）时是禁用的。婴儿的剂量（2 mg/kg）要比大一点的孩子和成人（1～1.5 mg/kg）高一点。

由于容量控制型呼吸模式会高估输出容量，从而导致通气不足，因此首先要考虑应用压力控制型呼吸机模式。

要记住其他的选择：为避免气管插管，对呼吸困难的婴儿可使用高流量鼻导管给氧。有1个研究结果显示，此方法在治疗由细支气管炎导致的呼吸困难时可以减少68%的气管插管率。

咳嗽让他们彻夜难眠！

Danielle Devereaux

你有多少次在儿科急诊为一个因上呼吸道感染而整夜咳嗽的患者纠结，你好象觉得在症状控制方面真是无能为力了？

你很纠结，因为孩子不睡就意味着大人也睡不了。他们都需要你的帮助。

我们都知道，非处方咳嗽和感冒药是没有帮助的，甚至对

那么，你能做些什么呢？你可以建议在晚上用一个疗程的蜂蜜。当然，这并不适用于

最近发表在2012年儿科杂志的一项双盲安慰剂对照试验证明，蜂蜜与安慰剂相比，可减少1～5岁儿童的夜间咳嗽和改善睡眠质量。

这项研究支持以前不太明确的有关蜂蜜是一种对小儿咳嗽有效的治疗措施的研究报告。蜂蜜有益于止咳的作用机制尚不清楚，但可能与主管咳嗽和甜味觉神经纤维解剖关系临近有关。

值得注意的是，最近公布的小儿急救护理调查显示，2/3的家长对FDA有关儿童非处方咳嗽和感冒药的规定还不了解！

当你推荐蜂蜜治疗夜间咳嗽时，要利用额外时间让父母知道小孩服用咳嗽和感冒药的潜在危险！

具有生命危险的脐带发红

Joey Scollan

你应该小心脐带残端发红吗？一定的！

家长往往会带新生儿因担忧脐带到ED，它通常只是一个简单的肉芽肿或正常脱落。但它会是脐带炎吗？脐带炎在发达国家的发生率低，但是这意味着它更容易出现而并不是没有危险的误诊！

脐带炎是脐带浅表蜂窝织炎，但10%～16%会发展成腹壁坏死性筋膜炎！一定要收入院并在病情迅速恶化前请外科会诊。

最常见的是多种微生物，应采取下列治疗： 抗金黄色葡萄球菌青霉素， 万古霉素，和氨基糖苷类； 对厌氧菌，可考虑加甲硝唑或克林霉素； 如患者中毒症状重，要用抗假单胞菌药；通常应该在12～24 h内改善，如果不好转，要开始观察； 发烧； 硬结； 桔皮样改变； 压痛； 发紫； 捻发音； 红肿加重； 全身中毒反应或休克。

对任何怀疑坏死性筋膜炎的患者，要外科会诊，因其病死率接近60%！

美国急诊医学教育之家―每日一题

（―Daily Questions）

问题：颈椎假性错位在什么年龄消失？

答案：8岁。

问题：为什么D-二聚体在评估儿童急性肺栓塞时的作用不大？

答案：D-二聚体对儿童的作用不大，因为多数患肺动脉栓塞的儿童都可能有使D-二聚体水平升高的基础疾病。

问题：美国小儿科学会已经提出建议，要减少新生儿由急诊操作带来的疼痛。在采血做诊断性检查时，脚跟采血还是取静脉血痛苦少一些？

答案：在采血做诊断性检查时，静脉取血似乎比足跟采血痛苦少一些。

问题：蔗糖（放在婴儿奶嘴上吮吸）已被发现可以减少新生儿对如足跟取血和注射造成的疼痛的反应。在什么年龄应用蔗糖是最有效的？在什么年龄这个方法不再有效？

答案：蔗糖的这种效应似乎是对新生儿最强，在6个月龄后逐渐减少。

问题：脑水肿在儿童以上年龄的糖尿病酮症酸中毒患者中很少见。脑水肿通常在什么时候出现？

答案：脑水肿通常在开始治疗后4～12 h内出现。

问题：你在急诊科抢救一个小儿糖尿病酮症酸中毒。患者开始出现反复呕吐伴随着持续的不明原因的心率降低。你要马上考虑到什么？

答案：小儿患有糖尿病酮症酸中毒，脑水肿的早期症状包括头痛，反复呕吐和嗜睡。不明原因的心率降低，应立即怀疑脑水肿。

问题：儿童急性骨髓炎最容易发生在哪个骨头？

答案：股骨，占所有病历的23%～29%。胫骨是第二个最常见部位。

问题：急诊操作镇静使用氯胺酮的两个绝对禁忌症是什么？

答案：年龄

问题：当用抗生素治疗链球菌咽炎时，临床效果通常在24～48 h出现。即使不治疗，症状也通常在几天内缓解。如果症状持续超过这个期限将提示什么？

答案：如果症状持续超过这个时间说明发生了化脓性合并症，或患者是慢性携带者（非急性感染）但合并有病毒性咽炎。

问题：美国传染病学会不建议对

答案：如果家里有一个患有链球菌咽炎的学龄期兄弟姐妹，应该对这个孩子做检查。同样要对一个链球菌感染率高的幼儿园孩子做检查.

问题：为什么

答案：

问题：正确还是错误？单独的肢体疼痛是高达50%儿童脑膜炎球菌感染的早期特征表现？

答案：正确。在没有任何其他肢体体征时，只有严重的肢体疼痛是公认的脑膜炎球菌感染的表现。

问题：提睾反射消失通常被用来作为扭转的证据。提睾反射消失在正常的男性中出现的比例是多少？

答案：有证据证实，提睾反射消失在高达30%正常的男性中出现。

问题：婴幼儿肉毒杆菌中毒是由摄入肉毒杆菌孢子引起的；90%的病例发生在

答案：大约有一半的肉毒中毒的婴儿在感染的某个阶段需要机械通气。

问题：年龄>12岁的健康人患水痘，如需要治疗的话，你有什么建议？

答案：年龄>12岁的健康人患水痘，建议口服阿昔洛韦。治疗应尽早开始，最好在24 h内。

问题：1个足月新生儿的正常脑脊液白细胞计数是多少？ 4周龄的哪？8周龄的哪？

答案：脑脊液白细胞计数的正常范围如下：足月新生儿 0～22；0～4周0～35；4～8周0～25。

问题：为什么对3岁以下的儿童不能长时间用异丙酚镇静？

答案：对3岁以下的儿童不能长时间用异丙酚镇静，因其长期应用可导致有生命危险的代谢性酸中毒。

（收稿日期：2014-04-07）

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