DHS治疗老年粗隆间骨折的疗效

[摘要]目的：探讨髋动力加压钢板（dynamic hip screw plate，DHS）手术治疗老年粗隆间骨折的疗效。方法：对应用DHS手术治疗的83例老年粗隆间骨折进行回顾性分析。结果：平均随访15个月，所有骨折都有骨性愈合，平均愈合时间为4个月，髋关节功能良好，无髋内翻畸形、深部感染、髋螺钉自股骨头切出以及螺钉断裂发生。结论：DHS治疗老年人粗隆间骨折具有操作简单、手术时间短、出血量少、术后功能恢复好的特点，是目前较好的固定方法。

[关键词] 股骨粗隆间骨折；DHS；内固定术

[中图分类号]R683.42 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）02（c）-144-02

股骨粗隆间骨折是老年人常见的骨折，因多数患者骨质疏松严重，内固定后常发生固定不牢，卧床时间长，负重后易骨质破坏，发生髋内翻等问题。2004年2月~2007年5月，我们采用DHS内固定治疗该类骨折83例，取得了较好的疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1．1 一般资料

本组83例中，女性47例，男性36例。年龄55~82岁，平均68岁。左侧33例，右侧50例。车祸伤8例，摔伤75例。股骨粗隆间骨折按Tronzo-Evans分型：Ⅱ型16例，Ⅲ型46例，Ⅳ型21例。其中57例合并有高血压、冠心病、糖尿病、肾功不全等内科疾病。

1．2 手术方法

患者仰卧在牵引床上，患肢外展中立位牵引整复后内收内旋10°~15°，在C型臂透视下进行闭合整复至满意复位后，于大粗隆顶点下方2~3 cm用一根克氏针经皮钻入股骨头颈内软骨面下0.5 cm左右，电视透视证实导针正位像在股骨颈中央偏下，侧位像在股骨颈中央，然后做手术切口长仅10~15 cm，暴露股骨大转子下骨质及股骨近端，测量导针进入股骨头的深度，即为动力螺钉之长度。然后以扩孔器沿导针进行扩孔、攻丝，旋入合适长度的动力螺纹钉，依据骨折粉碎程度与部位，选择4~6孔套筒钢板，置入钢板，皮质钉固定，术中需对小粗隆复位及固定，减少对骨折周围组织损伤，留置负压引流管24~48 h。手术时间45~60 min，平均50 min，术中未输血。

1．3术后处理

术后使用抗生素3 d，不使用止血剂。第1天即开始踝关节主动活动，第2天开始主动屈髋、膝关节，进行关节功能训练，1周后扶双拐下地活动，且伤肢渐负重。在骨折未愈合前做到不完全负重，不盘腿，不侧卧。同时注意治疗内科疾病。

2结果

本组手术时间 45~60 min，平均50 min，术中出血约200 ml。术后复查X线片示骨折均达到或接近解剖对位。本组全部获得随访，随访时间6个月~2年，平均15个月，骨折均愈合。平均愈合时间为4个月，髋关节功能良好，无髋内翻畸形、深部感染、髋螺钉自股骨头切出以及螺钉断裂发生。

3讨论

股骨粗隆间骨折是老年人常见的损伤，因老年人骨质疏松，轻微外伤即可导致股骨粗隆间骨折，以往采用卧床牵引治疗，极易留下髋内翻、肢体短缩等后遗症。而长期卧床易发生肺部感染、深静脉血栓形成、泌尿系感染、褥疮等严重危及生命的并发症，病死率为15%~20%，给护理工作带来诸多不便。现多主张对有条件的股骨粗隆间骨折患者尽早手术内固定治疗[1]。可以使患者早期活动，便于护理，减少了住院时间和卧床并发症的发生，降低了伤残率和病死率。所以，随着医疗水平、麻醉监护技术的提高及骨折复位新型内固定器械的应用，在患者条件允许的情况下，应采取积极有效的手术方法以减少并发症的发生，提高患者生存率，改善生活质量[2]。对股骨粗隆间骨折的治疗，应当根据患者的年龄、骨折类型、骨质疏松情况及并存症多少，合理选择手术内固定材料和治疗方案。DHS最大的优点是：①设计合理，结构牢固，具有滑动加压双重功能；②稳定性好，套筒式的连接方式能承受280 kg的抗弯能力[3]，有效地对抗内翻剪切力，减少髋内翻畸形的发生；③器械简单有效，操作方便，手术时间短，出血少，符合微创和生物学固定的原则。目前DHS内固定已成为治疗股骨粗隆间骨折的常用标准固定方法，但对于不稳定型骨折且伴有严重骨质疏松的患者慎用。

手术前进行准确评估和精心准备，对于患者安全地度过围手术期极为重要。术前全面、系统的检查，对于心、肺、肝、肾等重要脏器功能做出准备评估，与内科、麻醉科共同制定治疗方案，将内科疾病短期内有效控制，使其能够耐受麻醉和手术，最终把手术风险降到最低。

手术时麻醉方法的选择应以对全身血压、心率及有效循环血量影响较小为原则。为减少术中出血量，我们采用C型臂透视下闭合牵引复位，经皮打入一根克氏导针，正位侧位确认导针于股骨头颈内，然后做手术切口长仅10~15 cm，比常规切口短约1/3，基本不暴露骨折端，这样不仅美观，而且减少了局部复位时造成的创伤，减少了出血，对骨折周围软组织的稳定性干扰及局部血液循环的破坏更少，有利于骨折愈合及术后关节的稳定。术中应特别注意以下几点：①应用手术牵引床尽可能牵引间接复位，在充分牵引下使下肢内收内旋位固定，个别情况下，如此方法复位不成功，则采取略外旋、外展位；②一定要用C型臂透视正侧两个位置，头钉置放的位置非常关键，应避免内上方固定；③由于术中打导针后，一般要透视调整，故基本不会出现偏差；④术中加强监护，操作轻稳，充分引流止血彻底；⑤因北方人骨骼粗大，术前要备好合适长度的动力螺钉。

总之，DHS具有加压、滑动双重功能，该钉设计合理，固定牢靠，支撑力最强，可早期进行功能锻炼，是最为常用的内固定材料[4]。而闭合整复DHS内固定股骨粗隆间骨折具有创伤小、操作简便、减少创伤和出血、缩短手术时间的优点，是治疗老年人股骨粗隆间骨折的理想方法。

[参考文献]

[1]Sadowski C, Cubbeks A,Saudan M, et al．Treatment of reverse obhque and transverse in tertrochanteoic fractures with ure of an intamedullarg nail or 95°screw-plate[J]．J Bonc Joint Surg(Br), 2002,84：372．

[2]曹光磊，沈惠定． 老年骨科患者术前并存病与围手术期内术后严重结局相关性分析[J]．中国骨与关节损伤杂志，2006，21（3）：188.

[3]王福权，骆燕禧，黄公怡,等．加压滑动鹅头钉的应力测试和对髋部骨折治疗的初步结果[J]．中华骨科杂志，1990，10：165.

[4]王满宜．加强股骨近端骨折的临床研究[J]．中华创伤骨科杂志，2004,5：482.

(收稿日期：2007-12-24)