时间：2022-08-10 02:07:48
单侧唇腭裂术后继发鼻畸形比较复杂，畸形包括：鼻下部偏斜、患侧鼻翼塌陷、鼻翼基底过低、鼻翼外展下移、鼻翼-面角呈钝角、鼻孔基底塌陷、鼻中隔偏曲等。患侧上颌骨梨状孔边缘发育不全被认为是发生鼻翼基底过低的原因之一，对于此类畸形常采用骨或生物材料移植于梨状孔外下缘的上颌骨前壁，将塌陷的鼻翼基底垫高，使双侧鼻翼基部在同一水平，达到更好的鼻畸形矫正效果。我院2009年5月～2012年10月共收治唇腭裂术后继发鼻翼基底塌陷畸形48例，其中采用块状髂骨移植25例，颏部皮质骨移植18例，Medpor种植体移植5例，随访3～12个月，患侧鼻翼基底塌陷畸形明显改善，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：男30例，女18例，年龄：14～28岁。临床检查所有病例患侧鼻翼基底均较健侧凹陷，其中右侧26例，左侧22例。本组病例中，鼻翼基底凹陷与鼻翼塌陷畸形同期矫正23例，鼻翼基底凹陷及齿槽嵴裂修复与鼻翼塌陷畸形分期矫正25例，手术间隔6～12个月。
2 手术方法
2.1 手术设计：所有病例均常规行头颅三维CT检查，进行头颅相关解剖结构的测量，重点在于双侧上颌骨梨状孔边缘，测量出患侧上颌骨梨状孔边缘的后退程度。所有病例CT测量显示患侧梨状孔边缘位置均较健侧向后外移位，后移范围在4～7mm。根据测量的结果选择移植物，移植物的种类包括：自体块状髂骨、颏部皮质骨及Medpor种植体。选择块状髂骨的厚度应较梨状孔边缘需增高的厚度增加100%左右。
2.2 麻醉：18岁以下的患者及采用髂骨移植的患者全部采用静脉复合麻醉，自体颏部皮质骨及Medpor种植体移植者可根据患者情况采用1%利多卡因（含肾上腺素）行局部浸润麻醉。
2.3 手术方法
2.3.1 自体骨的切取：颏部皮质骨取自颏部唇侧骨外板，于下颌前庭沟区行局部浸润麻醉，在下颌前庭沟前牙区唇侧切开粘骨膜至骨面，于双侧颏孔之间的区域，应用三维往复锯结合骨凿切取颏部皮质骨，切取约2.0cm×0.5cm 大小的皮质骨。遗留骨创面用骨蜡填塞，3-0丝线间断缝合肌层及黏膜。髂部块状骨常取自左侧髂外板，于髂嵴稍外侧皮肤作与髂嵴方向一致的切口线，长约3cm，局部浸润麻醉后，切开皮肤、皮下组织及骨膜至骨面，用骨刀切取2cm×1.5cm×1.0cm肾形块状髂骨，包括髂外板和部分松质骨，另取1～2ml的颗粒松质骨。
2.3.2 单纯鼻翼基底凹陷矫正：主要采用自体颏部皮质骨及Medpor种植体移植。在上颌前庭沟唇侧作水平切口，切开黏膜、肌肉及骨膜后，沿骨面剥离显露梨状孔外下缘上颌骨前壁，上颌骨内侧壁也行广泛的分离，使鼻翼基部可以无张力的上抬和内移，将切取的颏部皮质骨或Medpor种植体移植于患侧梨状孔外下缘上颌骨前壁处，以钛钉固定，恢复该处上颌骨丰满度。6-0可吸收缝线间断缝合前庭沟伤口，术毕局部加压包扎，患侧鼻孔内碘仿纱条填塞。
2.3.3 鼻翼基底凹陷伴齿槽嵴裂同期矫正：采用块状髂骨及颗粒髂松质骨移植。切口沿齿槽嵴裂隙顶端向下达龈缘，再沿龈缘向两侧切开，健侧缘切口达健侧切牙，患侧龈缘切口达第一磨牙远中，并向上切开达前庭沟底。用骨膜剥离器掀起粘骨膜瓣，充分暴露植骨床裂隙骨面，将裂隙两侧粘骨膜瓣相对缝合，形成植骨床的顶，封闭口鼻瘘的鼻侧面；将裂隙腭侧粘骨膜瓣剥离后缝合，形成植骨床的底；将切取的肾形髂骨外板移植于患侧梨状孔外下缘上颌骨前壁处，以钛钉固定，凹面朝向梨状孔。将唇侧粘骨膜瓣向裂隙移位，使之在无张力的条件下缝合；将切取的颗粒松质骨修剪成0.2～0.4cm大小的颗粒骨后填入齿槽嵴裂隙内，最后将唇侧粘骨膜瓣与腭侧粘骨膜瓣相对严密缝合。
2.3.4 术后处理：预防性应用抗生素2～3天，术后进流质饮食，餐后漱口，保持口腔清洁。髂部伤口12天拆线，口腔内伤口待可吸收缝线自行脱落。
3 结果
本组48例采用移植物移植行鼻翼基底凹陷畸形矫正的患者，有5例出现移植物置入后感染。其中3例为髂部皮质骨与松质骨移植矫正鼻翼基底凹陷伴齿槽嵴裂患者，经再次手术去除部分坏死的置入骨质及钛钉后，伤口愈合。2例为Medpor种植体置入后病例。其中1例出现于术后1个月，由于鼻唇部的外伤导致伤口裂开，出现种植体外露，引起继发感染；另一例出现于术后1周，口腔内和鼻孔内的伤口出现分泌物，取出Medpor种植体和钛钉后，伤口愈合。其余43例患者伤口Ⅰ期愈合，随访3～12个月，患侧鼻翼基底塌陷畸形明显改善。如图1～8。
4 讨论
唇腭裂术后鼻翼基底凹陷畸形是唇腭裂术后继发畸形表现之一，其对唇腭裂术后鼻畸形矫正效果有重要的影响。只有在重建了对称的双侧鼻翼基底后，才能在此基础上进行外鼻畸形的矫正[1]。患侧上颌骨梨状孔边缘发育不全被认为是发生鼻翼基底过低的原因之一，对于此类畸形常采用骨或生物材料移植于梨状孔外下缘上颌骨前壁，将下陷的鼻翼基底垫高进行矫正，使双侧鼻翼基部在同一水平，达到更好的鼻畸形矫正效果。对于此类畸形的矫正文献报道有肋骨、髂嵴软骨[2]、含有皮质和松质的髂部块状骨[3]、颏部块状皮质骨[4]、高密度多孔聚乙烯（Medpor）[1]、膨体聚四氟乙烯（e-PTFE））[5]。
颏部皮质骨属于膜性成骨，研究表明膜性成骨比软骨内成骨的骨在面部移植后，血液循环恢复快，易于成活，且抗感染能力强，移植后吸收少[6]。颏部皮质骨移植后吸收率在10%～20%，术后可保留80%～90%的骨量，避免了因移植骨大部分吸收导致的鼻翼基底凹陷畸形的再次发生。取骨手术切口在口内下颌前庭沟，局部无重要结构，不会造成明显的手术并发症[4]。手术操作比肋骨、髂骨简单，安全。髂骨属于软骨内成骨，块状髂骨移植后的吸收率在40%～50%，因此，将髂骨作为移植物矫正鼻翼基底凹陷畸形时需要矫枉过正，适当的增加移植物的厚度，弥补远期骨吸收引起的鼻翼基底凹陷畸形的复发。颗粒状髂部松质骨骨量充足，能迅速再生血管转变为牙槽骨，并使未萌出的尖牙在移植骨中生长，具有成活快，抗感染力强的优点，适合于齿槽嵴裂的修复，恢复颌骨的连续性[2]。其缺点是移植后吸收率高，文献报道，最多可达50%～100%[7]，因此对于鼻翼基底凹陷的增高效果不可预测，应用时需慎重。本组病例采用块状髂骨（包括皮质骨和松质骨）移植于梨状孔外下缘的上颌骨表面，钛钉固定；颗粒状髂松质骨移植于牙槽突间的裂隙内，既恢复了患侧鼻翼基底的高度，同时也恢复了梨状孔双侧的对称性和齿槽嵴的连续性，可保证术后鼻翼基底的高度。Medpor种植体是由高密度聚乙烯制成的生物材料，材料内呈多孔性结构，与人体生物相容性好，可以长期置入体内无毒负作用。Medpor材料能被手术刀进行切削，雕刻成需要的形状，不会造成材料孔结构破坏。该材料固定方法简单，可以使用手术缝线、钢丝、钛钉进行固定[6]。适用于拒绝自体供骨的患者。
不论采用何种材料移植在梨状孔外下缘表面，软组织的前移率与硬组织的前移率并非1∶1的关系，因而需要根据移植物的特点适当增加移植物的厚度，保证术后软组织鼻翼基底的位置与健侧在同一水平。为了保证软组织鼻翼基底的对称，患侧鼻翼基部的松解非常关键，应将梨状孔边缘的粘骨膜充分游离，重点是患侧梨状孔外下缘鼻腔内侧壁及鼻腔底部骨膜分离，使患侧鼻翼基部可以充分向内侧及前方移动，并用缝线将患侧鼻翼基部的软组织与鼻小柱基部的软组织或鼻中隔软骨尾缘褥式缝合固定一针，既矫正了鼻小柱（或鼻中隔软骨）向健侧偏斜，又矫正了患侧鼻翼基底的外侧移位。还可以减轻齿槽嵴裂修复时鼻底缝合的张力，使伤口对合更严密，避免颗粒植骨后由于伤口闭合不严导致的植骨感染坏死。本组3例髂骨移植矫正鼻翼基底凹陷及齿槽嵴裂后出现移植骨感染坏死，考虑为颗粒骨填充过多，使鼻底伤口由于张力过大导致对合不严密所致，因此手术中颗粒骨移植量应适量，确保鼻底伤口无张力愈合。另外，鼻底部瘢痕皮肤存在，使植骨床血运不良也是颗粒骨坏死感染的原因之一。
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