手法整复经皮穿针治疗儿童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折的疗效观察

【摘要】 目的：研究分析对Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折患儿采用手法整复经皮闭合穿克氏针内固定治疗的临床效果。方法：2009年9月-2012年12月笔者所在医院共收治了儿童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折病例64例，采用“正骨十四法”手法整复经皮闭合穿克氏针固定，观察及分析骨折临床愈合时间、肘关节屈伸活动度、携带角测定情况等变化情况。结果：64例患者术后随访3个月，平均术后（4.29±0.29）周达到临床愈合，术后3个月肘关节屈伸活动范围（125.7°～141°）和携带角（8.4°～14.3°）。治疗及随访期间无出现感染、尺神经损伤等并发症，根据2006年颁布《中华人民共和国中医药行业标准》及Flynm临床功能评定标准来评价疗效，优42例，良18例，可4例，差0例，优良率93.75%。结论：对Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折患儿采用手法整复闭合穿针法治疗效果明显，操作简单，具有一定优越性，值得临床推广。

【关键词】 儿童； 肱骨髁上骨折； 手法整复闭合穿针

中图分类号 R274.11 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）12-0117-02

肱骨髁上骨折在临床中较为多见，是儿童常见肘部损伤，占据儿童肘部骨折的首位，在10岁以下儿童中较为多发。其中伸直型骨折占95%～98%，该病症具有较多的并发症，可能会导致原发性血管神经损伤或继发血管神经损伤，给儿童的正常活动和生活带来较大的障碍，在影响患儿日常生活、学习的同时也造成一定的心理痛苦[1]。故采用何种方式治疗儿童肱骨髁上骨折是骨科临床面临的一项重点问题。本研究以笔者所在医院收治的64例Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折患儿为对象进行研究，探讨手法整复经皮闭合穿克氏针内固定治疗方式的效果，具体内容如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究所选64例病例来源于2009年9月-2012年12月笔者所在医院骨科住院患儿。其中男41例，占64%，女23例，占36%，平均年龄6岁。

1.2 Gartland分型

Ⅰ型：骨折患者无移位症状发生；Ⅱ型：骨折患者临床期间表现为一侧皮质断裂，后侧皮质完整，且骨折断端有成角畸形发生；Ⅲ型：患者的前后侧皮质均发生断裂，且有骨折断端完全移位症状[2]。

1.3 纳入标准

（1）所有患者均经过有效的检查和诊断，并符合肱骨髁上骨折的相关诊断标准；（2）骨折类型分类为伸直型，Gartland分型Ⅲ型，不存在严重的神经或血管损伤；（3）骨折后1周内接受治疗，患者自愿参加。

1.4 方法

静脉全麻满意后，患者取仰卧，一助手握住患者的伤肢上臂，另一名助手握住患者的伤肢前臂，并顺势行拔伸牵引治疗，将重叠移位的症状矫正好。对于远折段前伴有向尺侧移位的尺偏型骨折，应在助手的拔伸牵引下完成，手术操作者的两手分别握住近折段和远折段，采用对抗旋转法、内外推端法，分别将远折段骨折旋后，并将近折段旋前，同时，两手相对挤压，将骨干和远折段分别内推、外推，完成正尺侧移位的矫正。若患者为桡偏型骨折，应分别将远折段、近折段向内侧和外端推动。完成内外侧移位矫正以后，手术操作者用双手的拇指按住患者肘后方的远折段和鹰嘴，并逐渐向前推顶，其余的手指环抱住肘前方的近折段并逐渐向后拉压，要求远端的手术助手在牵引的同时逐渐进行肘关节屈曲，这时经常会听到因骨折复位而发生的骨擦音。屈曲肘关节，使之保持90°夹角，触摸肘部前、后方及内、外侧，若不能够在骨折的远端和近端触摸到骨突畸形，检查可见患者的骨折端稳定，骨擦小时，未见鹰嘴内偏，提示良好完成骨折复位，并采用微量X光机透视检查来证实复位效果。手术操作者采用屈伸、展收的方式，也就是一手将骨折部固定，另一手握住患者的伤肢前臂，屈曲肘关节，使之角度保持在90°～120°的范围，将前臂旋前位的位置上，若患者为尺偏型骨折，应向桡侧伸展前臂，保证骨折断端的桡侧骨皮质之间能够互相嵌插，或保证远折段稍向桡骨偏离，坚持“宁桡勿尺”的原则。随后，远端骨折的助手保证骨折的位置不变，使患者的上臂平行于地面，并维持肘关节屈曲130°左右。经过患者的肱骨外髁将第一枚直径为1.5～2.0 mm的克氏针穿入，保证克氏针和内侧干骺端皮质之间的角度在45°左右。将第二枚针在第一枚针的近端穿入，并使之与第一枚针呈扇形分岔，朝向内侧的骨干皮质，治疗期间保证所有的克氏针均穿过内侧的皮质。如果患者的复位治疗效果不明显，这时可以考虑在外侧穿入第三枚针进行固定治疗，保证所有克氏针埋于皮下。复位后仔细检查患者的内固定效果，确定其肘关节活动度良好后，将肘关节屈曲90°，前臂旋前位，并采用石膏托进行固定。

1.5 观察指标

观察患者临床期间的症状和体征恢复情况，主要内容包括以下几点，（1）骨折临床愈合时间：患者术后复查时，依据其具体的身体症状、生命体征和X线片检查表现进行评估，严格按照骨折临床愈合的标准确定其最终的愈合时间[3]。（2）肘关节屈伸活动度：患者外固定解除后开始进行功能锻炼，在随访观察时记录患者双侧肘关节的屈伸度数，以患者的正常肘关节伸直位记作0°为最终测量标准。（3）携带角：在随访观察阶段测定患者的携带角度数。

1.6 疗效判定标准

根据Flynm临床功能评定标准[4]和2006年颁布《中华人民共和国中医药行业标准》进行患者骨折愈合时间和功能恢复情况的评价。治疗后，患者的丢失携带角、丢失伸屈功能范围在0°～5°为优；治疗后患者的丢失携带角、丢失伸屈功能分布情况为6°～10°为良；经临床治疗，患者的丢失携带角、丢失伸屈功能情况在11°～15°的范围内，为可；经治疗可见患者的丢失携带角及丢失伸屈功能情况>15°为差。

2 结果

经术后跟踪随访，患者的骨折愈合平均时间为（4.29±0.29）周，术后3个月肘关节屈伸活动范围125.7°～141°和携带角范围8.4°～14.3°。疗效为优42例，良18例，可4例，差0例，优良率为93.75%。

3 讨论

临床上，儿童肱骨髁上骨折最常见的并发症是肘内翻，有报道称发生率为3.6%～76.9%，平均30%[5]。针对Gartland Ⅲ型治疗方法及优缺点概述如下：临床实践证明，采用手法整复外固定方式的骨折解剖对位率较低，很容易引起骨折再移位或肘内翻的发生。尺骨的牵引治疗所需的治疗时间和住院恢复时间较长，且治疗费用高，很难获得有效、正确地固定效果，治疗期间采用X线片拍摄检查具有一定的困难，且X线片效果不清晰，难以对患者的骨折复位情况作出良好的评价，长时间的卧床治疗和休息会对患者的正常生活和学习造成严重的影响，家长的长时间陪护和照顾也会对其工作产生一定的影响，故难以被接受。此外，患者不能尽早进行功能锻炼，容易导致关节粘连和功能障碍的发生。手法复位经皮克氏针交叉内固定，术中易损伤尺神经，由于患者发生骨折后其肘关节有明显肿胀表现，无明显的内髁骨性标志，这时，采用经过内侧闭合穿克氏针可能会对损伤尺神经造成一定的潜在危险[6-7]。切开复位内固定手术治疗能够满足患者的骨折位线及解剖复位，但也会存在一定的肘内翻几率，且治疗创伤大，增加了对骨折周围软组织的伤害，容易发生术后关节粘连或医源性损伤等。国内相关研究提出了微创切开复位经皮克氏针内固定治疗小儿肱骨髁上不稳定型骨折的办法，能减少并发症[8-9]。回顾上述各种治疗方法的利弊，本法采用闭合复位配合肱骨外髁经皮穿针，既可避免损伤尺神经，而且减少了切开复位对骨折周围软组织的损伤，最大程度减少瘢痕、关节粘连的发生。此外，微量手提X光机透视下穿针，本法操作简单，创伤小，复位效果良好，可有效改善患者的肘关节功能，降低了肘内翻的发生率。

本法从中西医结合角度出发，采用“正骨十四法”手法，并整复经皮闭合穿克氏针内固定和石膏托外固定治疗。目前国内王世清[10]认为，肱骨髁上骨折后肘内翻的主要发生原因是由于骨折远端内移或尺侧皮质的压挤、嵌插导致。国外学者认为其主要原因是骨折远端向内侧移位或尺侧皮质嵌插所引起的[11]。因此，根据肘内翻畸形的发生原理，在临床治疗上不强求完全解剖对位，而是以肘关节正常携带角的恢复为标准来进行复位固定。特别是对于尺偏型肱骨髁上骨折患者，在原则上采用轻微“矫枉过正”、“宁桡勿尺”原则，需尽量弥补尺侧骨皮质的病理损害。使伤肢的尺桡侧达到力量平衡。学者王胜利等[12]在研究中采用生物力学模型进行证实研究，发现肱骨髁上骨折断端具有持续内倾的倾向，也证实了本手法复位的科学性。

研究结果表明，针对GartlandⅢ型小儿肱骨髁上骨折，采用手法整复经皮穿针治疗能够有效的缩短骨折愈合时间、预防肘内翻的发生和恢复肘关节活动功能，值得临床推广。

参考文献

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（收稿日期：2013-12-25） （编辑：何玉勤）