70例混合痔临床手术治疗体会

[摘要] 目的 总结探讨混合痔临床手术治疗体会。方法 对2008年1月-2010年12月70例在我院手术治疗的混合痔患者临床资料进行回顾性分析。结果 采用外剥内扎术治疗，70例均痊愈出院，治愈率100％。术后疼痛31例(44.3％)，轻度水肿11例(15.7％)，排尿困难12例(17.1％)，尿潴留2例(2.9％)，无大出血、直肠黏膜外翻、肛管狭窄及感觉性大便失禁等并发症。结论 外剥内扎手术疗效可靠，复发率低，根治效果理想，价格低廉，是基层医院治疗混合痔的一种简单易行、理想安全的手术方式。

[关键词] 混合痔； 外剥内扎术； 治疗体会

[中图分类号] R657.1+8 [文献标识码] A [文章编号] 1005-0515（2011）-12-259-01

混合痔(mixedhemorrhoid)也称里外痔，是由直肠上下静脉丛共同曲张形成的静脉团块。痔内、外静脉丛曲张、扩大，相互沟通吻合，括约肌间沟消失，内痔部分和外痔部分形成相连的整体。笔者2008年1月-2010年12月采用外剥内扎术(MMH)治疗混合痔70例，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2008年1月-2010年12月混合痔患者70例，均符合2006年中华中医药学会肛肠病专业委员会制定的“痔临床诊治指南(2006版)”[1]。其中，男48例(68.6%)，女22例(31.4%)；年龄29-71岁，平均年龄53±2.5岁；病程0.5-9年，平均病程4.5±1.5年；临床表现主要为便时带血、滴血，坠胀，排便、咳嗽、负重时内痔脱出，齿状线上下均见痔核隆起。

1.2 手术治疗方法

1.2.1 术前准备 术前1d进易消化食物，术前凌晨肠道准备，排空大便，禁食。术前常规全身检查，排除手术禁忌症。

1.2.2 麻醉 骶管麻醉或局麻。

1.2.3 手术方法 取膀胱截石位或左侧屈膝卧位。松弛后手法充分扩张至可容3-4横指，查清混合痔分布、数目、大小、脱垂程度及齿状线关系。手术采用MMH法：选取较明显三处痔核各为一段之中心，共分三段，段与段之间以痔核两侧自然凹陷处为界，用Alice钳提起混合痔外痔部分，向外牵拉暴露内痔部分，在痔块基底部两侧皮肤用小剪刀做尖端向外的“V”形切口，用剪刀以钝锐结合方法分离外痔部分静脉丛，沿外痔静脉丛和内括约肌之间向上分离，并将痔块两侧黏膜切开少许，充分显露痔块蒂部和内括约肌下缘，直至齿状线上0.5cm，于内痔蒂部用弯血管钳钳夹，用7号丝线紧贴血管钳缝扎两道后，于距结扎线约0.5cm处剪除痔块，修整外痔剥离后多余的皮赘，使创面细长而敞开，便于引流。注意保留肛管皮桥和直肠黏模桥，皮桥宽度一般＞1.0cm，至少＞0.5cm，黏膜桥宽度＞0.5cm，至少＞0.2cm。内痔结扎位要尽量高低不一，呈齿状互错，避免皮肤愈合瘢痕形成后发生狭窄。皮肤伤口不缝合。术毕检查能容两指通过，肛管内填人无菌油纱布卷，创面用可吸收数字纱布覆盖止血。

1.2.4 术后处理 行椎管内麻醉者常规留置导尿管24h，术后第l天进流质饮食，第2天半流质，术后48h尽量不排大便，术后第3天视排便情况给予缓泻剂，确保排便通畅，便后以1:5000高锰酸钾溶液坐浴15min，坐浴后肛管创口涂以马应龙痔疮膏。使用抗生素预防感染。肛管缝线术后1周拆除。

1.3 疗效判定标准参照2002年中国中西医结合学会大肠病委员会制定的“痔疮的诊疗标准(试行)”[2]。痊愈：症状(便血、脱出或疼痛)消失,检查痔已消失；好转：治疗后症状明显改善,检查痔已明显缩小；无效：症状及形态与治疗前无变化。

2 结果 本组70例均痊愈出院，治愈率为100％。术后疼痛31例(44.3％)，轻度水肿11例(15.7％)，排尿困难12例(17.1％)，尿潴留2例(2.9％)，无大出血，直肠黏膜外翻，肛管狭窄及感觉性大便失禁。

3 讨论 痔是临床常见病、多发病，占肛肠疾病的87.25%[1]，而其中混合痔占24.13%。当混合痔出现严重的便血，痔块脱垂或嵌顿，严重水肿疼痛或伴有血栓形成，严重影响患者正常生活时需要手术治疗”[3]。目前混合痔手术治疗方式常见有传统的外剥内扎术(MMH手术)和新近流行的吻合器痔上黏膜环切术(PPH手术)。PPH手术住院时间短，痛苦少但费用较高，且只做了黏膜环切术，没有很好的解决外痔部分，远期疗效有待观察[4]，在基层医院难以开展和普及。MMH手术，最早由Miles在1919年提出，1937年英国圣?马克医院的Milligan和Morgan对该手术方式进行了改良，目前一般称为Milligan-Morgan手术即MMH手术[5]。该手术的要点是在痔下端皮肤与黏膜交界处作尖端向外的V形切口，沿内括约肌肌表面向上剥离到离线0.2-0.3cm，并将相应点位内痔于基底部结扎。MMH手术操作简单，不需要特殊器械，不需要特殊培训，容易为基层医师熟练掌握，因而临床应用广泛。MMH手术疗效确切，复发率低，费用低廉，也容易为广大患者接受。但MMH手术破坏齿线及部分肛垫组织，如实施不当，术后并发症较多，如疼痛、水肿，甚至大出血、感觉性排便失禁、长时间坠胀不适、愈合时间长等。笔者通过多年多例MMH手术实践，总结分析了一些减少并发症发生的临床体会。

术中大出血一般是由于术中在处理完1个或2个点位痔核后处理其余点位病变时，先前结扎线脱落，黏膜回缩，黏膜下血管断端暴露所致，术中虽经再次缝扎止血成功，但由于不能直视和过度牵拉，止血难度大。在手术时，缝线打结呈放射状，向外牵拉直肠黏膜，内痔基底部用7号丝线缝扎两道，暂不剪线，留做指示，待处理完所有点位的病变，肛管内填入油纱布卷后，再剪线。可有效避免术中大出血现象。

术后大出血多因术后排便时粪便干结，排出困难，导致内痔基底部结扎线头提前脱落引发。因此，术前肠道准备一定要彻底充分，尤其是老年、高龄、便秘患者。术后进流质易消化饮食，推迟排便1-2d，术后多饮水，多食蔬菜水果，预防性使用缓泻剂，以软化大便，保持排便通畅，避免术后出血。

术后疼痛是MMH手术常见并发症，大多数为轻度疼痛，较少发生中、重度疼痛。重度疼痛者往往由于手术切除范围过大、过深，暴露了内括约肌下缘，外因刺激下导致内括约肌痉挛，表现为不定期的不能自主控制的收缩样剧烈疼痛。而坠胀灼烧样疼痛，提示有多种原因所致的肛缘水肿[6]。为减轻内括约肌痉挛导致的疼痛和减轻肛缘水肿，在手术中应严格无菌操作，尽量将痔组织剥离干净，尤其是曲张静脉组织及血栓，使之引流通畅，但不要过深，不暴露内括约肌下缘。保留足够的皮桥数量及宽度，两切口皮桥宽度不应小于0.5cm。手术结束时将肛管皮肤与皮桥皮肤理平，推回肛管内，避免钳夹创缘的健康组织，以减少组织损伤。术后给予适当的抗感染治疗。术后口服或注射镇痛剂，应用硬膜外自控镇痛技术(PCEA)也能明显减轻术后疼痛。

术后肛管狭窄的原因是患者没有坚持复诊扩肛和由于对排便的恐惧，未恢复正常饮食，只进流食，缺少膳食纤维所致。因此，术后早期，一般是术后3天，坚持扩肛，并嘱患者一定要恢复正常饮食，因为排便的过程就是最好的扩肛过程。

综上所述，MMH手术疗效可靠，复发率低，根治效果理想，价格低廉，是基层医院治疗混合痔的一种简单易行、理想安全的手术方式，而注意手术操作细节的改良、改进，术前充分准备，术后饮食、疼痛的护理，坚持扩肛等措施，可明显降低各种手术并发症的发生。本组70例均痊愈出院，治愈率为100％。术后并发症主要为疼痛(44.3％)，无大出血，直肠黏膜外翻，肛管狭窄及感觉性大便失禁发生。

参考文献

[1] 中华中医药学会肛肠病专业委员会.痔临床诊治指南(2006版)[S].中华胃肠外科杂志,2006,9(5):461-463.

[2] 中国中西医结合学会大肠病委员会.痔疮的诊疗标准(试行)[S].中西医结合大肠病研究新进展,2004:1-4.

[3] 吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2005:1175.

[4] 宋学缪,阎玉矿,彭海峰.混合痔常见手术方式临床应用的对比观察[J].中国基层医药,2008(15):28-29.

[5] Miligan ETC,Morgan CN,Nanton LE,et al.Surgical anatomy of thecanal and the operative treatment of hemorrhoids[J].Lancet,1937,2:1119-1124.

[6] 陈红霞,牛超,雒福东等.混合痔手术切口水肿原因分析及其预防对策[J].云南中医中药杂志,2010,31(1):81-82.