内乳前哨淋巴结活检方法和临床价值的初步探讨

【摘要】 目的 初步探讨内乳前哨淋巴结活检方法和临床价值。方法 先对20例内象限的乳腺癌患者采用“双染法”内乳前哨淋巴结定位；然后应用经“肋间隙法”行内乳前哨淋巴结活检。结果 发现两例内乳前哨淋巴结转移，其中有一仅内乳淋巴结转移。结论 内乳前哨淋巴结活检对特定的乳腺癌患者可能有重要的临床价值，值得进一步研究。

【关键词】 乳腺癌；内乳前哨淋巴结；活检

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2010年12月至2012年5月在我院经病理确诊的乳腺癌患者，共40例。选择标准：肿瘤位于内象限（包括乳晕区）。不考虑肿瘤大小和腋窝淋巴结转移情况。均予以改良根治术，本组患者均为女性，年龄24～69岁，平均465岁。

1.3 前哨淋巴结检测方法 术前2～4 h在核医学科，在肿瘤周围分3～4点注射放射性核素锝99，观察淋巴结显像以后进入手术室，麻醉前10～20 min用1%美蓝针剂2 ml，在肿瘤床周围或乳晕边缘皮下分3～4点注射。腋窝淋巴结活检方法：术前Gamma探测仪进行定位，显示的数据高于周围组织的10倍以上认为是前哨淋巴结，解剖出蓝染淋巴管，一直追寻到前哨淋巴结，切除标本后，解剖出前哨淋巴结进行病理检查。内乳淋巴结活检方法：术前Gamma探测仪进行定位，从内侧将乳腺及胸大肌筋膜翻向外侧，显露胸大肌的起始部，沿肌纤维的方向分开胸大肌，显露肋间隙。距胸骨外缘约3 cm处肋软骨上缘由外向内切开肋间肌达胸骨外缘。牵开肋间肌，显露胸横筋膜，于胸横筋膜深面脂肪内寻找胸廓内血管和内乳淋巴结，于胸廓内血管前方、外侧或内侧，辨认蓝染的前哨淋巴结。淋巴结送病理检查。

2 结果

40例前哨淋巴结活检中，发现了6内乳区前哨淋巴存在癌转移（占15%），其中4例伴发有腋窝淋巴结转移（占10%），2例单独存在内乳区前哨淋巴结转移（占5%）。该6例患者术后的分期得到了精确地评估，并给予了内乳区的辅助放疗，可能会提高其生存率。（见表1）

3 讨论

乳腺癌严重威胁女性的健康和生命，手术治疗能够显著降低患者的病死率。乳腺癌改良根治手术是治疗的常规方法，但是其切除时进行的常规淋巴结清扫，常引起形体的改变，对患者身心影响较大，并容易引起焦虑和自卑感[4]。乳腺癌前哨淋巴结活检对判断是否进行腋窝淋巴结清扫有重要价值，可以减少不必要的过度治疗[5]。

乳腺淋巴引流的主要的方向是腋窝和内乳区，腋窝占75%，内乳淋巴结（internal mammary node IMN）占25%，二者都是乳腺癌转移的第一站。NCCN《乳腺癌临床实践指南》中注明：“如果内乳淋巴结为临床阳性或病理阳性，必须对IMN进行放疗。”内乳区是除腋窝淋巴结外最为重要的引流区；是乳腺癌精确分期、指导综合治疗的重要因素；是乳腺癌患者一个独立的预后因素。缺少IMN的评估是不完善的，势必造成一部分患者治疗不充分或过度治疗。但是在临床工作中，到目前为止，国内外绝大多数都以“腋窝淋巴结转移的评估”作为术后辅助治疗的依据。很少国家和地区将IMN活检作为常规，目前只限于临床研究阶段[6]。所以“内乳淋巴结转移的评估”是目前临床普遍存在一个治疗盲区。本人在临床上也遇到患者术后以IMN转移而治疗失败的惨痛教训，回顾分析是因为只重视腋窝淋巴结的状况而忽视了IMN评估，未能给患者术后合理的综合治疗。传统观念上认为乳腺淋巴引流的途径腺体和皮下淋巴经输入淋巴管直接引向乳晕淋巴丛汇集后再流向腋窝和内乳区。而近来有研究发现（在生理条件下研究）：应用前哨淋巴结活检术和腋窝溶脂后腔镜观察的方法验证淋巴显像，观察乳腺淋巴引流的途径。发现乳腺的淋巴引流主要是腋窝，内乳是腋窝外最重要的淋巴引流区；乳腺任何部位的淋巴均可引流到腋窝和IMN，腺体和皮下各自的淋巴管直接引流向低位的腋窝淋巴结群和IMN；而不是首先流到乳晕淋巴丛汇集后再流向腋窝和内乳区。这说明理论上任何象限的乳腺癌都有可能出现IMN的转移可能[7]。而且研究发现乳腺癌IMN显像率44.7%，其中转移率为23.5%。腋窝淋巴结有转移时，IMN转移显著增高（388%）。可能由于转移的癌细胞阻塞通向腋窝的淋巴管（结），或因肿瘤代谢改变微环境使淋巴增多或乳腺内正常的淋巴管内外压力平衡改变，导致内乳区淋巴分流明显增加，使更多的淋巴和癌细胞引流到内乳区，IMN癌转移的几率增加。可见内乳区淋巴引流在乳腺癌淋巴引流中的重要位置，应该引起临床医师在乳腺癌治疗中的充分认识。前哨淋巴结活检有助于明确肿瘤的分期，内乳淋巴结转移的病理学证据能使患者从术后内乳区放疗在获益[8，9]。

我们在进行腋窝前哨淋巴结活检临床实践时，发现了内乳区出现前哨淋巴结显像。通过查阅文献和回顾临床病例发现：①文献显示内乳区淋巴结转移的高危因素为：肿瘤的位置（中央区、内象限）、肿瘤的大小（直径>5 cm）、患者的年龄（

在所选择的40例的病例中，居然发现了8内乳淋巴转移，其中有2例单独出现内乳淋巴结转移。可以肯定这两例患者的淋巴结的精确评估分期，肯定会从术后内乳区的放疗中获益。 同时扩大了前哨淋巴结的应用范围，对于特定的患者在改良根治术中也可以应用[10]。

另外在具体的临床实践中有一些体会：①内乳区的淋巴结的显像往往不是一组，而是2～3组，通常是二～三，三～四和四～五肋间。所以切取时可能几个肋间要同时切取。②应用“双染法”（核素+美兰）和不用显像剂，内乳区的淋巴结外形上有明显的不同。应用核素锝以后的淋巴结明显增大变圆变形，容易发现；未用显色剂者内乳淋巴结很小，非常难找。所以“双染法”为内乳淋巴结的活检创造了可能性。③虽然经“肋间隙法”行内乳前哨淋巴结活检术有一定的临床出现气胸和出血的风险，但是创伤小，容易操作，便于掌握，可行性强。④本组病例较少，难以有统计学意义，正在扩大病例数进一步深入研究。

总之，内乳前哨淋巴结活检对特定的乳腺癌患者有重要的临床意义，值得进一步探讨。

附图：内乳前哨淋巴结活检过程

参 考 文 献

[1] 尉承译 乳腺癌前哨淋巴结活检现状及值得注意的问题. 中国实用外科杂志， 2011， 31（10）： 955957.

[2] 赵怡， 章骏， 杨志刚， 等 早期乳腺癌保乳手术与改良根治手术的临床效果比较. 现代生物医学进展， 2011， 11（10）： 19171919.

[3] 袁永熙， 陆昌宜， 沈玉琨， 等 前哨淋巴结活检在乳腺癌中的临床应用. 肿瘤防治杂志， 2000， 7（6）： 619622.

[4] Routine sentinel node detection in breast cancer Experience of the Curie Institute. Bull Cancer， 2004， 91（78）： 641647.

[5] 王春喜， 李荣， 徐文通， 等 前哨淋巴结活检在是期乳腺癌手术中的意义. 中国中西医结合外科杂志， 2008， 14（3）： 186188.

[6] Lavoué V， Nos C， Clough KB， et al Simplified technique of radioguided occult lesion localization（ROLL） plus sentinel lymph node biopsy（SNOLL） in breast carcinoma. Ann Surg Oncol， 2008， 15（9）： 25562561.

[7] 刘哲斌， 吴炅 乳腺癌内乳前哨淋巴结活检的研究现状. 中华外科杂志， 2006， 44（19）： 13571359.

[8] Cohen C， Alazraki N， Styblo T， et al Immunohistochemical evaluation of sentinel lymph nodes in breast carcinoma patients. Appl Immunohistochem Mol Morphol， 2002， 10（4）： 296303.

[9] VincentSalomon A， Caly M， De Rycke Y， et al Lobular phenotype related to occultmetastatic spread in axillary sentinel node and/or bone marrow in breast carcinoma. Eur J Cancer， 2009， 45（11）： 19791986.

[10] Noushi F， Spillane AJ， Uren RF， et al Internal mammary node metastasis in breast cancer： predictive models to determine status & management algorithms Eur J Surg Oncol， 2010，36（1）：1622.