全直肠系膜切除术治疗直肠癌74例分析

【摘要】 目的 探讨直肠癌全直肠系膜切除术(TME)与传统直肠癌切除术的治疗效果。方法 对74例行TME手术治疗患者(TME组)和58例传统直肠癌根治术患者(传统手术组)进行临床分析。结果 TME组平均随访24个月,4例局部复发,其中2例有局部及远处复发,24个月复发率为5.4%。传统手术组平均随访8年,复发了13例,复发率为22.4%(χ2=19.93,P

【关键词】直肠癌;全直肠系膜;切除;局部复发

The clinical analysis of total mesorectal excision for rectal cancer of 74 cases

YIN He-song.Department of general surgery,Chinese Medicine Hospital of Yixing,Jiangsu 214200,China

【Abstract】 Objective To diseussion Rectal Cancer entire mesorectum excision method(TME)and traditional Rectal Cancer excision method treatment result.Methods Treats the patient to 74 routine TME surgefies(the TME group)and 58 example tradition Rectal Cancer root governing skill patient(traditional surgery group)carries on the clinical analysis.Results The TME group average wade a follow-up visit for 24 months,4 example partial recrudescences,2 examples had partial and the distant place recrudescence,24 month recurrence rates were 5.4%.The traditional surgery group average wade a follow-up visit for 8 years,had recurred 13 examples,the recurrence rate is 22.4%(χ2=19.93,P

【Key words】

Rectal Cancer;Entire mesorectum;Excision;Partial recrudescence

近年随着我国直肠癌发病率不断上升,治疗直肠癌的手术方法也在不断改进。自1982年,Heald首次提出全直肠系膜切除术,经过20多年的应用,在我国得到广泛的推广应用,其在降低局部复发率,提高生存率的优势得到认可。我院自2004年10月至2010年4月共有74例实行此手术,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 ①TME手术组从2004年10月至2010年4月连续共有74例有治愈可能的直肠癌患者采用了TME技术行根治性切除,根治性切除指肉眼能见到的肿瘤及直肠系膜全部切除,镜检切除远断端和近断端无癌细胞残留。术前检查包括血液特殊生化分析、胸部X线、肝脏超声波及癌胚抗原(CEA)检查,必要时进行CT检查;②传统手术组为1995年~2003年在我院接受传统切除方法的直肠癌连续病例58例,肿瘤距距离为3~12 cm。为比较两组直肠切除后有吻合的病例,排除腹会阴联合切除及Hartmann手术的患者,拔除有癌残留不能达到治愈切除目的、伴发其他肿瘤的病例。所有患者的资料及术前术后的数据都采取前瞻式的记录方式。

1.2 TME手术方法

1.2.1 超声刀设备 由美国强生公司提供使用,频率55.5 KHz,刀头振动幅度50~100微米,有5 mm、10 mm两种外径的刀头,具有平面、钝面及锐面三种功能,慢档和快档应用途径,以适合不同情况的组织的切割。

1.2.2手术路径 不论肿瘤位置的高低,直肠及其全部系膜均用超声刀锐面分离至肛提肌平面,分离的平面在盆腔筋膜的脏层之间进行。覆盖着系膜的脏层筋膜要保持完整。Denonvillier筋膜和肿瘤一起切除。直肠侧韧带用超声刀选择快慢速档相结合的方式在保存交感及副交感神经的前提下尽量切除。肠系膜下动脉在其根部切断,肠系膜下静脉在近肠系膜下动脉处切断前在胰腺下方作第2次切断。将结肠及直肠完全分离后,根据情况采用双重吻合器吻合或经用缝线将结肠与吻合。手术从左侧游离乙状结肠、降结肠及脾曲,然后解剖出肠系膜下动静脉,靠近根部或在左结肠动脉下切断结扎肠系膜下动静脉并完成肠系膜淋巴清扫。手术操作至切开腹膜下筋膜壁层和脏层的疏松结缔组织间隙。沿此间隙在直视下向深部切开,保护骶前筋膜,在髂血管及腹下神经表面向直肠的两侧扩展解剖到侧韧带,沿这个方向用超声刀锐面切断两侧韧带,避免损伤盆腔神经丛,切开直肠骶骨筋膜,再锐性分离达尾骨前方,即达盆底。分离前方时,在Douglas窝前1 cm处将盆腔腹膜切开,腹膜切口应包括全部腹膜返折,沿阴道/前列腺精囊腺后间隙作锐性分离,锐性解剖至触及前列腺尖端或至直肠阴道隔的底部,Denonvilliers筋膜和其后方的脂肪组织与标本一并切除。术中除注意保护植物神经外,还要避免损伤直肠固有筋膜,保证直肠及其全部脂肪系膜组织被完整的切除,切除标本的盆腔脏层筋膜完整无损。

1.2.3 采用超声刀切断血管 根据血管的不同大小,选择刀头及超声刀的档位。对于2 mm以下的小血管,不需要先将血管分离出来,可以选择钝面刀头及快速档位,一次切割开;对于2~3 mm的较大的动静脉血管,选择钝面或平面刀头,使用慢速档位,并在血管的两端将血管凝固而不切断,以形成防波堤一样的效果,然后再于两端的中间切断血管;对于3 mm以上的大血管,如脾血管及胃左动脉,为了安全,将其分离出,先于近端用丝线结扎,然后再于远侧用钝面或平面刀头,选择慢速档切断。

1.2 术后随访 随访在术后前两年内每2~3个月进行1次,其后每4~6个月进行1次,直至术后5年。随访包括病史、体检、肝功能及血清CEA检测。怀疑复发时进行CT扫描、超声波、磁共振等检查手段。

1.3 统计学方法

1.3.1 采用t检验比较连续性变量。

1.3.2 χ2检验或Fisher精确概率法用于比较分类变量。

2 结果

2.1 术后病理分期构成 本研究采用的是Duke分期法改良版:A期:肿瘤限于肠壁内;B期:肿瘤已侵及肠壁外;C期:伴有淋巴结转移;D期:有远处转移。见表1。

表1

术后病理分期构成(例)

组别Dukes ADukes BDukes C 合计

TME13253674

传统13202558

2.2 复发率及生存率 TME组平均随访24个月,4例局部复发,其中2例有局部及远处复发,24个月复发率为5.4%,明显低于传统组的22.4%(χ2=19.93,P

表2

TME组与传统组术后2年局部复发率(例)

组别复发未复发合计

TME47074

传统134558

合计17115132

表3

TME组与传统组术后2年生存率(例)

组别生存未生存合计

TME641074

传统441458

5 讨论

TME手术是中下段直肠癌治疗的标准术式,与传统手术方法相比明显降低局部复发,改善患者生存期。自从此术式广泛开展以来,中外许多研究相继证明了这一点。该术式的理论基础建立在盆筋膜脏壁层的外科解剖平面,为直肠癌完整切除设定了切除范围,直肠癌的转移浸润通常在此范围内[1]。同时肿瘤在直肠系膜内的播散包括在肿瘤远端直肠系膜和周围直肠系膜中的播散。Heald[2]报道了在直肠癌远端的直肠系膜中的播散,并发现即使肿瘤向远端浸润仅0.5 cm,其远侧系膜的转移灶可达4 cm,这些微转移灶的残留是导致术后局部复发的重要因素。因此为防止术后直肠癌局部复发,不仅要注意肿瘤远端肠管的切除范围,更要保证直肠周围及远端系膜的完整切除。TME的手术原则即:①直视下在骶前间隙中进行锐性分离;②保留盆筋膜脏层的完整无破损;③肿瘤远端直肠系膜的切除不得少于5 cm。执行这个原则,亦完满地将上述理论落实在医疗实践中。Heald随访519例直肠癌行TME术病例,5年局部复发仅为6%,10年局部复发率为8%[3]。朱建华、罗伟伦报道2年复发率为4.6%,2年及3年生存率为87.1%和80.3%[4],本组病例复发率为5.4%,2年生存率为86.5%,较传统手术组有明显差异。

初行THE者,常由于惧怕损伤输尿管而太靠内侧切开,则会因为进入直肠系膜而致渗血较多,而组织被血染红后再寻找该间隙以及神经就比较困难,因此分离的人路很关键。在乙状结肠系膜左侧先天性融合漩涡处的黄白交界处,紧贴黄色的乙状结肠系膜面分享是可靠而安全的标志性入路。由于骶骨弧度的关系(类似S形),中下部直肠后间隙较上部要宽阔得多,亦可先从骶骨弧度明显向后下方弯曲的位置(相当于骶2平面)往下分离寻找到宽阔的中段直肠后间隙,然后再循间隙往上分享。在切开直肠右侧的腹膜时,在右间隙的内侧1.0~2.0 cm左右切开,然后沿腹膜深面往外潜行分离至间隙,这样会合后面缝合盆腔腹膜时不至张力过高。

在分离的过程中要始终保持各间隙的“最大化”且能在直视下操作,这是顺利分离的关键。术者站在患者的右侧更方便电刀的使用,且有利于术者左手握住直肠及系膜并调整牵引的角度。在助手钳夹住腹膜切缘往对侧牵拉的同时,术者的左手握住直肠及其系膜或者亦用2~3反血管钳钳夹行对抗牵引,并随时调整拉钩的位置和角度,以期始终保持该间隙的“最大化”。当进行到间隙不甚清楚时,切不可怀有侥幸的“再往下切一点”的心理,应左右兼顾,稳步推进[5]。

近20年的临床实践证明,TME是一种比较好的中下部直肠癌根治性手术操作方式,在有选择的病例中,可有效降低局部复发率至3%~7%,提高患者长期生存率,并能增加保肛率,提高患者生存质量。被脏层筋膜包绕的直肠周围脂肪即为直肠系膜,其内富含淋巴、血管组织,直肠原发肿瘤首先侵犯、转移至此。直肠癌中大约65%~80%病例存在直肠周围的局部病变,手术中直肠系膜的残留与局部复发有关。TME主要适用于无远处转移的直肠中下部的T1~T3期直肠癌,并且癌肿未侵出筋膜脏层,大多数适合低位前切除者基本上均适用于TME。

在本组手术中采用超声刀,具有以下优点:①切割精确,可安全地在重要的脏器和大血管旁边进行分离切割;②分离切割组织时损伤小,止血可靠,明显减少了出血、渗血,减少了并发症的发生;③少烟少焦痂,无电凝的难闻气味,手术视野更清晰;④避免繁杂的小血管结扎操作,大大提高了手术的速度,手术时间明显缩短;⑤无电流通过人体使手术更安全。大大缩短手术中钳夹、结扎、止血所消耗的时间,减少了手术的时间,简化了操作。锐性操作,操作平面清晰,减少了术后、排尿功能障碍等并发症的发生。TME的手术虽有一些争议,但随着应用的推广,将会日臻完善。

参考文献

[1] Syk E,Torkzad MR,Blomqvist L,et al.Radiological findings do not support lateral residual tumour as a major cause of local recurrence of rectal cancer.Br J Surg,2006,93(1):113-119.

[2] 郁宝铭.直肠系膜全切除的意义与评价.大肠病外科杂志,2002,2(8):67-69.

[3] Cianchi F,Palomba A,Messerini L,et al.Tumor angiogenesis in lymph node-negative rectal cancer:correlation with clinicopathological parameters and prognosis.Ann Surg Oncol,2002,9(1):20-26.

[4] 伍绍思,郑登秀,刘国平,等.男性盆腔神经丛的外科解剖.局解手术学杂志,2004,13(2):76-77.

[5] 朱小波,胡丹,张鸿志,等.全直肠系膜切除术治疗直肠癌102例.临床和实验医学杂志,2006,11:1702-1703.