胫骨平台骨折术后膝关节僵硬的原因及预防

摘要：胫骨平台骨折是负重关节的关节骨折，发病率较高，对康复的要求也很高.对于胫骨平台骨折的手术治疗，应首先完善术前准备、手术适应证，选择合理的手术方式，掌握正确的内固定技术，做到骨折解剖复位，正确处理损伤软组织；以及术后早期合理的膝关节功能锻炼，这对于骨折愈合、功能恢复和减少术后膝关节僵硬的发生十分有益.笔者结合近年来有关文献就胫骨平台骨折术后膝关节僵硬的原因及预防做一综述。

关键字：胫骨平台骨折，膝关节僵硬，综述文献

一、引言

胫骨平台骨折常见于高能量暴力损伤，约占全身骨折的1%[1]，随着医疗技术的发展，胫骨平台骨折治疗方案不断改进，其疗效也显著提高，但术后各种并发症扔较普遍，其中膝关节僵硬是胫骨平台骨折的常见晚期并发症。有关学者认为胫骨平台术后并发膝关节僵硬是多因素共同作用而导致的。本文对近年来胫骨平台骨折术后并发膝关节僵硬的相关原因及防治措施进行综述。

二、原因及预防

1.1医源性因素

1.1.1 术前准备

术前准备不充分会导致术后关节僵硬。Po-Hua Huang[2]回顾性的总结了25例手术治疗胫骨平台骨折失败的原因，认为充分的术前准备和手术计划，能减少术后并发症的发生。

完善的术前准备是很有必要：1）入院后先进行系统的观察和体检，粗略判断有无合并伤，罗从风等[3]报道临床上现用的胫骨平台骨折Sehatzker和AO/OTA分型对一些类型的骨折容易误诊，因此，他基于CT推出胫骨平台三柱分型，将胫骨平台骨折分为内测住、外侧住、后侧住骨折，减少了对胫骨平台骨折的漏诊，提高了疗效。所以对患者常规进行CT扫描及三维重建，有条件可行MRI，有助于充分了解骨折情况，选择合适的手术时机、恰当的手术入路、正确的复位及内固定方案。2）患者全身状态的调整：治疗并控制基础疾病，可以请相关专科协助治疗，如糖尿病人控制血糖；手术应在局部肿胀前或肿胀消退后进行，通常于伤后7～14 d进行手术较好。

1.1.2 手术方式

胫骨平台骨折常见于高能量创伤，常合并膝关节周围软组织严重损伤，在有限切开保护周围剩余软组织和血供的同时，选择何种手术方式进行复位内固定是需要考虑的。冯国滨等【4】认为常规切开复位内固定可破坏膝关节周围封闭的软组织环境导致潜在关节不稳、关节内术野不清造成对骨折形态的误判、剥离范围过大引起皮肤软组织愈合困难。所以人们转而寻求以最小的侵入方式完成胫骨平台骨折解剖复位和坚强固定的方法，关节镜技术即是其中之一。Dong Hwi Kim 等[5]评价了膝关节镜治疗胫骨平台骨折与常规切开复位内固定的疗效，认为膝关节镜具有创伤小，术后恢复快的优点，值得推广。

关节镜修复胫骨平台骨折具有以下优点：①可清理关节腔内淤血、关节软骨碎片，明确关节腔内损伤，一起处理半月板损伤，减少后遗症。②直视下复位胫骨平台骨折，解剖复位率高，能减少创伤性关节炎发生。③手术下部切开关节囊，保持了内外侧的稳定结构，减少了术后锻炼的疼痛，降低了关节腔感染和黏连的发生率。④有效减少了胫骨平台骨折周围骨膜盒软组织的剥离，有利于骨折愈合和修复。⑤可监视螺钉是否进入关节腔，减少术中X现透视次数。

1.1.3 骨折复位

骨折复位是骨折治疗的首要步骤，也是骨折固定和康复治疗的基础，早期的正确复位是骨折愈合过程的必要条件，复位不良是胫骨平台术后膝关节僵硬的重要原因。贾其余等【6】分析了61例胫骨平台骨折骨折复位质量与疗效比较，总结复位满意者，其疗效明显优于复位不良者，表明胫骨平台复位质量是判定其预后的重要因素，同时也证实了解剖复位的重要性。

1.1.4 膝关节周围韧带及半月板处理

胫骨平台骨折往往会伴随周围软组织及伸膝装置的损伤。外伤暴力，对伸膝动力结构破坏最大，加上严重的粉碎性骨折和创口的易感染性，有时很难恢复伸膝曲力结构，虽行股四头肌成形术或缝匠肌替代术，修复伸膝动力结构，仍不能获得满意的膝关节功能。hang SM等[7]报道韧带及半月板处理不当会导致术后膝关节不稳、创伤性关节炎。

1.2 术后的影响因素

1.2.1 术后疼痛

疼痛是创伤后的首发症状，也是创伤患者最迫切需要解决的问题之一，创伤骨科手术患者术后疼痛特点是疼痛强度大，术后疼痛出现早，局部炎症反应强烈，可加重疼痛，自2010年 徐建国教授提出无痛病房以来，国内学者对术后“无痛”进行了系统研究，王峻等[8]报道通过创建骨科无痛病房，完善疼痛评估体系，制定个体化、多模式、分阶梯镇痛治疗方案，规范术后的疼痛管理，对骨折患者的整体治疗是积极有效的，提高了患者的满意度及术后功能恢复。临床医生应当积极控制疼痛，以免造成恶性循环，影响人的机体功能和术后康复。

1.2.2早期功能锻炼

胫骨平台骨折术后出现膝关节僵硬最主要的原因就是未早期进行功能锻炼，术后过早拆除外固定进行锻炼会导致内固定失位，术后长时间的石膏托等外固定会错失良机，使得关节粘连加重，最终导致关节僵硬，Mikulak[9]等采用支架外固定加有限内固定治疗24例Schatzker VI型胫骨平台骨折患者，由于术后外固定时间较长，难以避免肌肉萎缩、关节囊挛缩及关节内粘连而导致的关节强直，术后2个月时只有1例关节活动度满意。

因此拆除外固定架的时机和早期功能锻炼十分重要，首先应了解骨折固定、愈合情况，骨痂愈合前进行肌肉及相关关节屈伸锻炼，依据WOFF定律：骨的机械强度取决于骨的结构，在应力轴线上成骨细胞相对活跃，使新骨形成坚强的板层骨，Malcinski GM等[10]报道适宜负重有利于骨痂形成，促进骨折愈合；因此骨痂开始形成后要尽早拆除外固定制订相应的负重锻炼和康复治疗，循序渐进。

1.2.3康复治疗

骨折治疗的三大基本原则是复位、固定和康复治疗。其中正确的复位和坚强内固定是膝关节功能恢复的基础，而康复治疗则是关键，如果缺少康复治疗，即便膝关节复位、骨折愈合良好，也可能会出现膝关节僵硬。吴丽妮等[11]报道患者住院期间在医护人员的指导下能自觉地进行康复锻炼，也能取得理想的效果。但出院未遵医嘱或缺乏相应的指导和评价，没有持续下去，有些患者甚至中断锻炼，均可导致关节僵硬。

研究表明系统的康复治疗可促进关节局部的血液和组织液的循环，加快水肿炎症吸收，减轻关节肿胀；早期负重刺激有利于新骨生长、骨痂形成和骨骼愈合；关节周围肌肉收缩则可以有效预防失用性肌萎缩。因此叮嘱患者出院后定期随访，以互相合作的医学模式进行康复训练，由医生做系统评价和制定个性化康复治疗，结合患者主动锻炼、CPM被动锻炼、中药和针灸加快膝关节功能恢复[12-13]，霍玉龙等[14]报道术后4周内患者膝关节屈曲度需≥90。

三、结语

胫骨平台骨折手术治疗难度较大，往往需要详细了解病史，全面体检和影像学检查，选择适当的手术时机并具备较好的手术技术。术前需考虑的因素包括骨折类型、软组织情况及伴发疾病。膝关节镜等微创技术与锁定钢板技术的发展已大大改善胫骨平台骨折的治疗效果，但术后膝关节僵硬扔时有发生，因此无痛病房的规范化以及康复治疗的系统化是应是骨科医师深入研究的领域。

参考文献：

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[5]Dong Hwi Kim， M.D.， Gwang Chul Lee， M.D.， Kwi Youn Choi， M.D.，Arthroscopic Assisted Intra-Articular Reduction and Internal Fixation of Tibia Plateau Fracture ；J Korean Fract Soc. 2013 Jul；26（3）：191-198. Korean.

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[14] 霍玉龙，张民泽，胫骨平台骨折的内固定治疗与术后并发症，医药前沿，2013，36 .