时间：2022-08-06 12:42:48
摘 要 目的：探讨放射性碘（131I）治疗分化型甲状腺癌（DTC）对甲状旁腺功能的影响。方法：30例行131I清除残余甲状腺治疗的DTC术后患者，分别于治疗前（基线组）和服药后6月（6月组）、服药后12月（12月组）检测血清中甲状旁腺素（PTH）和钙（Ca）水平。结果：6月组、12月组分别与基线组比较，PTH和血Ca均有升高趋势，差异无统计学意义（P>0.05），12月组与6月组比较，PTH和血Ca无显著性差异（P>0.05）。结论：131I治疗分化型甲状腺癌对患者甲状旁腺功能无明显影响。
关键词：131I分化型甲状腺癌 甲状旁腺 甲状旁腺素 钙
中图分类号：R736.1 文献标识码：A 文章编号：1674-098X（2013）03（c）-0-02
放射性碘（131I）是目前公认的分化型甲状腺癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC）的规范性治疗方法之一，对于高风险甲癌患者的治疗更是重要组成部分。131I通过射线作用损毁术后残留的微小肿瘤病灶，并去除残余甲状腺组织以利于后期依据TgAg检测、131I显像来监测肿瘤的复发。甲状旁腺分泌甲状旁腺素，其主要作用是维持血钙平衡。甲状旁腺的解剖位置位于甲状腺区域之内，131I在作用于甲状腺组织的同时对甲状旁腺功能有无影响，目前还缺乏足够的明确的研究报道。该文中我们通过观察和分析血清中甲状旁腺素（PTH）和钙（Ca）水平的变化，探讨DTC患者131I治疗对甲状旁腺功能的影响。
1 对象和方法
1.1 病例
选取DTC根治术后患者30例（男8，女22），均为我科住院患者，年龄18～65岁（平均44岁）。所有患者均无颈部外照射史，术前甲状旁腺素（PTH）及钙磷代谢无异常，术后病检证实未切除甲状旁腺组织，无骨代谢疾病，从未接受任何影响骨代谢的
治疗。
1.2 方法
所选患者在术后半年内开始接受131I内照射治疗，采用常规清除残余甲状腺治疗剂量（370Bq，100 mCi），分别于治疗前和服131I后6月、12月取空腹静脉血测定血清甲状旁腺素（PTH）和钙（Ca）水平。PTH检测采用西门子公司生产的全段甲状旁腺激素测定试剂盒，用西门子全自动化学发光IMMULITE1000分析仪测定。
1.3 统计学处理
计量资料用x±s表示，采用SPSS 15.0统计学软件进行处理。组间均数比较用单因素方差分析（one-way ANOVA），P
2 结果
DTC患者服用131I清除残余甲状腺治疗前后血PTH和Ca水平的变化，见表1。所有时间点PTH、血Ca均在正常范围。与基线组比较，服用131I后6月组、服用131I后12月组的PTH和血Ca均有升高趋势，差异无统计学意义（P>0.05），服用131I后12月组与6月组比较，PTH及血Ca无显著性差异（P>0.05）。
3 结语
继发性甲状旁腺功能异常较常见的原因是甲状腺及甲状旁腺手术、颈部放射性损伤等。有报道甲状腺术后并发甲状旁腺功能减退的发生率达1%～32%[1]，在甲状腺癌根治手术中最为常见。一些回顾性的研究表明颈部外照射之后甲状旁腺功能亢进发生率增加[2-3]。而甲状腺疾病用131I内照射治疗对甲状旁腺功能的影响的研究数据并不多。我们已经知道，131I的放射性可能导致一些副反应，如放射性甲状腺炎、涎腺炎，膀胱、性腺、肠道等脏器的辐射暴露，白血病、继发性肿瘤风险的增加，以及后期发生肺纤维化等[4]。关于131I治疗甲状腺功能亢进症对甲状旁腺功能的影响观点不一。
日本学者Ito等[5]发现经131I治疗后甲状旁腺功能亢进的发病率（67%）比药物对照组（2.0%）高，且发病时间多在治疗10年后（对照组为3年）。高继兵等报道甲亢患者在131I治疗后可有一过性甲旁减，分析认为131I在破坏甲状腺滤泡细胞的同时，对甲状旁腺细胞也产生损伤作用[6]。顾佩莉等[7]经系统对照研究发现131I治疗Graves病后甲状旁腺亢进的发病率并无增高。研究结论相去甚远，可能与甲亢病情本身的变化转归对内分泌系统的影响有关。
该文中DTC患者服用大剂量131I清除残余甲状腺治疗前和治疗后6月、12月三个时间点的PTH、血Ca均在正常范围，服用131I后6月和12月的PTH和血Ca较治疗前均有升高趋势，但差异无统计学意义（P>0.05），说明大剂量131I治疗对甲状旁腺功能无明显影响，同时可推出131I治疗甲亢在甲状旁腺方面是安全的，因甲亢治疗所需131I剂量比甲癌小得多，支持顾佩莉等的研究结论。该文中服用131I后12月和6月两个时间点的PTH及血Ca水平无显著性差异（P>0.05），表明至少治疗后一年内患者甲状旁腺功能都保持一定水平而无明显波动。而Aytekin Guven等[8]在对19例DTC患者行131I治疗1年内的随访研究显示：患者平均PTH水平在服碘治疗6个月时下降，12个月时回到治疗前水平。血Ca水平表现出类似变化趋势，但结果无统计学意义。他们认为131I治疗后甲状旁腺功能受损的可能机制是一种对毗邻细胞的非放射性的碘作用靶器官后的“旁观者效应”，后者可在各类放射性暴露中观察到，涉及从受照射细胞到非受照射细胞的转换的中间介质理论。并指出12个月时甲状旁腺功能相关生化参数平均水平均有所恢复，正如甲亢患者131I治疗后甲状腺功能仍可能恢复，可能为非受损细胞代偿机制。总之，关于放射碘治疗后甲状旁腺功能变化的研究目前尚无定论。
基于TSH抑制治疗的重要性，DTC患者常需终身维持亚临床甲亢状态，这对其骨骼、心血管等系统已然导致负面影响[9]，此基础上如果发生甲状旁腺功能异常，则可能对上述系统产生更大损害。因此，大剂量131I治疗后甲状旁腺功能的变化对于甲癌患者生存质量的个体化评估有重要意义。本研究的数据还很有限，今后我们将延长对131I治疗后远期观察的时间，进一步考虑可能的影响因素如性别、年龄等，并增加观察的项目如血磷、血肌酐等甲状旁腺功能判断相关指标的测定。
摘 要：语文学科的人文性要求教师不仅要用积极、健康、饱满、丰富的自身情感调动学生情感，更要注重教学设计，不断探究合适的教学方法，在课堂上激发起学生学习的兴趣，具体可以从导语设计、使用多种媒介、引导联想与想象、讲究提问艺术、组织课内外活动五个方面来探究。
关键词：情感 兴趣 导语设计 多种媒介 联想与想象 提问艺术 自主活动
中图分类号：G633 文献标识码：A 文章编号：1674-098X（2013）03（c）-0-02
语文学科的人文性要求我们在语文课堂上不仅要对学生进行知识的传授，更要注重情感的熏陶和感染，要唤起学生的情感共鸣，来激发他们学习语文的兴趣，由此落实教学目标，提高学生语文能力和各方面素养。那么如何在语文课堂唤起学生的情感共鸣，激发学生的学习兴趣，落实语文的人文性呢？笔者以为可以从以下几个方面着手尝试。
1 以情动人，引起共鸣
教师在课堂教学中扮演着学生情感调控者的角色，如果教师自身蕴积着积极饱满的情感，必定能在教学中及时调控学生的情感，并感染和教育学生。语文课堂教学的过程，应该是充满激情的，朗读时的抑扬顿挫，分析问题时的绘声绘色，评价学生时表情、目光、手势等都要把握好。心理学家孟昭兰指出：当一个人处在快乐―兴趣情绪状态中时，最能发挥其智能操作水平，因而快乐―兴趣是个体进行智能活动的最佳情绪背景。教师积极饱满的状态会直接影响到学生的情绪，从而唤起学生的情感共鸣，激发出课堂上的学习兴趣。
比如，高一学生开学第一堂课，我就谈到我学语文的经历和读书故事，他们被老师积极的情感、有趣的方式吸引了，情感上产生了共鸣，因此，也更愿意进入语文世界。再比如上《沁园春・长沙》一课，当我满怀激情的范读时，在座的很多学生也忍不住小声的跟读起来，流露出平常少见的豪情壮志。我想这些都是教师以情动人，用自身的情感熏陶、感染学生使之产生学习兴趣的结果吧。
2 巧妙设计，激发兴趣
苏联教育家赞可夫指出，教学法一旦触及情绪和意志领域，触及学生的精神需要，这种教学法就能发挥高度有效的作用。确实，如果教师能对整个教学过程进行巧妙的设计，引起学生兴趣和共鸣，那对于教学目标和任务的落实，对于学生思维的开拓和个性的全面发展都能起到事半功倍的效果。在教学实践中，可以通过以下几个方面去设计教学过程。
2.1 讲究导语设计
有人说，影视前3分钟若抓不住观众，就算不上成功之作；演讲时开讲语如不能挑起听众的兴奋神经，引起共鸣，便难以达到掌声震耳之境。语文教学的导入艺术同样也很重要。开讲阶段，就像整台戏的序幕，如果设计和安排得有艺术性，就能使学生产生浓厚的兴趣，使他们的思维随着老师的情感入境，调动起积极性，使他们主动地参与到学习中。
正所谓“良好的开端是成功的一半”，许多有经验的教师都十分重视开讲，重视一堂课的导语设计，把它作为教学的突破口，针对不同课文的特色进行精心的设计，采用灵活多样的手段，一开课就把学生牢牢地吸引住。如上《善良》一课，有位老师先用雪村的歌曲《东北人都是活雷锋》来引起同学们的兴趣，然后讲到身边行善反而被污蔑受委屈的事情，激起学生对该不该行善、善良有没有过时的扪问，引发他们情感上的震撼，由此入手去分析作者的看法既水到渠成，又做足了情感积淀，使学生非常容易也非常愿意走入文本，积极思索文中的观点，能收到非常好的效果。另外，也有很多老师经常用生动的故事、文章的时代背景、名人名言、古诗词或设计悬念、欣赏图片等方法来吸引学生的注意力，有意识的引导学生，激起学生情感上的波澜，效果都不错。
特级教师于漪曾经打过这样的比喻，她说：“在课堂教学中，要培养激发学生学习的兴趣，首先应抓住导入课文的环节，一开课就把学生牢牢地吸引住。课的开始就好比提琴家上弦，歌唱家定调，第一个音定准了，就为演或歌唱奠定了基础。上课也是如此，第一锤就应敲在学生的心灵上，像磁石一样把学生牢牢地吸引住。”可见，要想教学取得成功，让学生对教师所授内容产生浓厚兴趣，确实要讲究导语设计。
2.2 善于利用多种媒介
有时，在课堂上老师的语言再优美，也比不上音乐、图片等直观物质来得生动，更能吸引学生。随着多媒体教学的推广，老师们也越来越意识到各种媒介物质在课堂教学中的重要作用，并越来越注意合适的设计和使用它们。
如上《音乐就在你心中》一课，可以播放不同风格的音乐、歌曲让学生说说喜欢哪一首，并说出原因，在此基础上来帮助学生理解作者所说的“乐为心声”“乐为多声”“乐为无声”的观点和“百货中百客”等说法，甚至也可以安排学生演唱各种风格的代表作，使他们更积极的融入课文中去；而如果上《牡丹的拒绝》一课就可以用多媒体图片展示各种牡丹的风姿、洛阳牡丹花会的盛况，那样可以让学生直观的感受到什么叫做雍容华贵、国色天香，又能明白为什么会有“花开花落二十日，满城人人皆若狂”的情景，能用最直观、生动的形象引导学生进入课文，让他们感受到一种特别的愉悦和欢畅，产生积极投入的情绪，并加深对课文内容的理解。
2.3 善于引导学生联想和想象
在课堂教学中，要善于引导学生展开丰富的联想，能时时关注他们的兴趣点，联系社会，联系现实，让他们有所感，有所思，从而加深对文章内容的把握。如上《读〈伊索寓言〉》可以举生活中、社会上很多的事例来帮助学生理解作者在文中表述的“我认为寓言要不得，因为它把纯朴的小孩教得愈简单，愈幼稚了，以为人事里是非的分别、善恶的果报，也象在禽兽中间一样的公平清楚，长大了就处处碰壁上当”这样一个观点；上《城市的文物与文化》可以由作者讲到的巴黎民居引导学生去追寻我们当地的民居，看看我们这个城市的文物文化保护如何；上《威尼斯商人》这样富有一波三折的矛盾冲突的戏剧，可以联系很多情节曲折的影视作品如《天龙八部》，让学生更有兴趣去体会戏剧中的矛盾