拇外翻畸形的外科治疗

拇外翻是一种常见的前足疾病，多见于妇女，与遗传和后期穿鞋不当有关。其主要临床表现为拇趾向外侧偏斜，严重者向外侧半脱位。第一跖骨向内侧偏斜，第一跖骨头向内侧明显突出，跖骨头和软组织受鞋的长期压迫和磨擦可形成骨赘拇囊炎肿。在x线表现方面，正常的第一、二跖骨间角(IMA)不大于9°，拇外翻角(HA)不大于15°。据此将拇外翻分为三种：轻度畸形(拇外角大于正常而小于20°，跖骨间角小于11°)、中度畸形(拇外翻角在20°～40°之间，跖骨间角在11°～18°)和重度畸形(拇外翻角大于40°，跖骨间角大于18°)。既往患者求治的主要目的是解决疼痛，近来不少年轻女性单纯为追求脚型美观而来求治。拇外翻的治疗已引起越来越多的整形外科医生的关注。

拇外翻的手术治疗早在18世纪末已得到广泛关注，但一直没有确切的方法，直到20世纪初期，Keller术式的出现，成为当时拇外翻矫正的主要外科方法。在随后的治疗中拇外翻的手术方法层出不穷，其中大多数手术弊大于利，临床不再采用。而一些术式被证实有效，且经过不断改良，已融入现代治疗方法中。具体的拇外翻术式大体上可归为以下六类：

1　第一跖趾关节成形术

这类手术以Keller和Mayo的手术为代表。Keller手术是第一跖趾关节成形术中的代表性手术，为20世纪初期拇外翻畸形矫正的主要方法。1904年，Keller首先介绍了这种方法：切除第一跖骨头内侧的骨赘和近端趾骨基底部2/3，造成第一跖趾关节的无痛性假关节，将关节囊及趾骨切除后所余的骨膜置于关节内，覆盖近节趾骨基底的切骨面。Keller手术通过消除第一跖趾关节内的弯曲力而矫正拇趾外翻畸形，但是这种关节切除术常引起其他跖骨痛或疼痛性过度角化，甚至应力骨折。一般认为Keller手术主要适用于老年人，他们由于关节的退行性改变及全身健康情况构成的禁忌不能施行广泛的关节重建。对于年轻多动关节能达到结构性复位的患者建议不做Keller手术。Heuter Mayo手术是属于跖趾关节成形术的一种。1871年，Heruer首次报道了第一跖骨头切除以矫正拇外翻畸形。Mayo(1908)指出了该手术由于第一跖骨承重过度减少而引起的其他跖骨痛并发症，并建议采用一种改进的第一跖骨头关节成形术。拇外翻现代治疗方法中已很少用到Mayo手术，目前主要在前足类风湿性畸形的修复中使用。

2　拇囊切除及软组织手术

代表性术式有siIver和McBride手术。1932，SiIver指出第一跖骨头内侧隆起实际上不是异常骨质增生的结果，而更可能是由于跖拇关节向外脱位而导致的跖骨头内侧暴露。故他建议尽可能少切骨，而保留完整的跖骨头关节面。Siiver手术就是最简单的拇囊肿切除术，他认为通过内侧关节囊软组织的坚固修复可达到畸形的永久矫正。事实上，跖拇关节内侧关节囊的坚固修复是任何拇外翻手术都要考虑的一个方面，但是单纯依赖软组织修复很难达到理想的永久修复效果。McBride手术是拇外翻矫正术中软组织修复技术的代表性手术，至今已得到广泛使用，1928年，McBrides首次介绍了这种方法。其原理是去除拇趾外侧的因素，将足拇收肌腱移至第一跖骨头外侧，并将外侧籽骨和内侧跖骨头突出骨赘切除。它的作用在于不仅去除拇趾畸形因素，同时又有一个能动的肌力去拉住第一跖骨，从而矫正内收畸形Ⅲ。McBride手术属于软组织手术，所以对严重的拇外翻畸形并不适合，术后易复发，而且术后发生拇内翻的几率也高。

3　第一跖骨远端截骨术

以Reverdin、Mitchell、Wilson、Austin、小切口术式等为主要代表。第一跖骨远端截骨术在所有的拇外翻矫正技术中应用最普及。这类手术的一个主要特点是使跨过第一跖骨头、颈及跖趾关节的挛缩软组织松弛。截骨术可有效地减少跖骨头关节囊内部分的立体容量，而这种容量减少可消除跖趾关节跖外侧挛缩。另外，远端截骨还可以控制跖骨头的位置。但是，这类手术存在着共同的问题，即第一跖骨短缩，改变了跖趾部分的负重功能，截骨后出现背侧移位，从而导致其他跖骨痛。属于这类的手术主要有：Reverdin手术、Mitchell手术、wilson手术、Austin手术及小切口手术。1881年，Reverdin介绍了第一跖骨头内楔形截骨术。手术原理为切除第一跖骨头内侧骨赘，在第一跖骨头关节面的近侧作楔形截骨，保留外侧骨皮质不折断，推拇趾使其内翻，此时外侧相连部分的骨皮质折断，使外侧关节囊起到一个铰链作用，内侧关节囊缝合固定截骨面。1958，Mitchell介绍了一种经典的横断矫形截骨手术，手术要点为切除第一跖骨头内侧骨赘，从跖骨头下切除梯形骨质，同时保留跖骨远端骨折块的外侧部分，将跖骨头横向外推，钻孔以钢丝固定。Mitchell手术主要适用于中、重度拇外翻畸形，第一、二跖骨夹角超过10°的老年患者，而对第一跖骨过短或跖趾关节有明显退行性改变或拇趾僵硬者禁忌。wilson手术是第一跖骨颈斜形截骨术，可使跖骨头向外移位及短缩，由wilson。于1963年首次介绍，并作为当时切口最小的手术得以推广。其存在的问题主要是第一跖骨过度短缩、畸形复发及其他跖骨痛。Austin手术的基本原理在于行第一跖骨头颈“V”形截骨，并使第一跖骨头外移，即Chevron截骨术。1981年，Austin总结了自1962年以来的1200多例患者，认为采用Chevron截骨术治疗拇外翻效果好，所有病例未出现跖骨头缺血性坏死并发症，少数病例出现其他跖骨痛，分析是由于第一跖骨短缩所致。1991年，Van－Enoo报道采用第一跖趾关节内侧小切口行第一跖骨头远端截骨、内侧骨赘拇囊软组组织切除，治疗轻、中度拇外翻畸形，随访58例，最长时间12年，认为效果好，手术安全。由于切口小，外固定简单方便，矫形相对满意等优点，很受患者特别是以美足为主要目的的年轻女性患者的青睐。小切口微创治疗拇外翻技术现在也越来越受到整形外科医生的关注。

4　第一跖骨近端截骨术

第一跖骨内翻、第一跖骨间夹角增大是拇外翻畸形的重要致病因素。对于严重的拇外翻畸形，拇外翻角达到或超过35°，第一、二跖骨时角大于10°的患者，尤其是达到或超过30°者，近端截骨术是一种较佳选择，通过截骨可以矫正第一跖骨内收畸形，从而矫正拇外翻。目前的主要截骨方式是第一跖骨基底闭合式楔形截骨以及后来改进的由Trethowan和Stamm描述的张开式楔形截骨、Katz描述的新月形截骨三种方式。第一跖骨近端截骨术存在的问题主要有术后第一跖骨短缩及抬高，另外还有拇趾内翻的并发症。

5　拇趾近节趾骨截骨术

其代表性手术就是Akin手术及以后的一系列改良手术。Akin于1925年首次介绍了拇趾近节趾骨楔形截骨术以矫正拇趾外展外翻畸形。其手术要点是在拇趾近节趾骨基底干骺端做内收楔形截骨，以矫正严重的远端关节成角。拇趾及近节趾骨过长可导致拇趾外展外翻并增加矫正术后复发的可能性。Akin手术对拇趾近节趾骨有明显畸形时或轻度复发的拇囊炎肿畸形合并有第二趾过度重叠的轻度无痛性拇外翻是有效的，而其局限性在于单独使用不能矫正真正的骨性畸形，在矫正严重的拇趾外展外翻及跖骨间角增大的病例时，手术效果往往不理想。目前学者多倾向于把Akin手术作为一种重要的辅助手术与第一跖骨基底或远端截骨术甚至与软组织手术联合使用。

6　关节固定术

包括第一跖趾关节固定术和第一跖楔关节融合术。第一跖趾关节固定术在矫正严重的拇趾外展外翻、拇趾僵硬及进行性第一跖趾关节退变时，是一种可靠、远期效果良好的手术，特别适用于矫正重度畸形。其代表性术式是Mckeever手术。Mc－keever于1952年报道了这种术式，其要点为切除跖骨及趾骨的关节面，作跖趾关节融合，以皮质骨螺丝钉固定。此术式维持了第一跖骨的长度，减少了跖骨外侧疼痛的发生率，使其他趾免于发生进一步畸形。手术的相对禁忌证包括远端趾间关节炎及近侧跖楔关节炎或无知觉足。因为跖趾关节固定，可加重趾间关节炎症状。它的主要缺点是固定时间较长，需8周左右，直至骨性愈合。第一跖楔关节融合术的适应证包括严重的高动度第一跖骨内翻、第一跖楔关节炎及选择性翻修手术。该融合术结合远端软组织重新对线用于矫正拇外翻效果良好，其代表性手术为Lapidus手术。Lapidus于1934年首次描述第一跖楔关节融合术治疗严重的拇外翻。手术的关键在于将跖楔关节融合在轻度的跖屈位，这样能够防止外侧转移性跖骨痛。Lapidus手术曾得到一定程度的普及，并作为其他术式治疗拇外翻失败后的补救手术。但是该术式也存在一些不足，第一跖趾部分短缩及转移性其他跖骨痛是其术后主要的并发症。

7　小结

拇外翻外科手术治疗的历史较漫长，手术方式数百种，大部分手术因其带来的严重创伤、高复发率以及手术效果的不稳定性而遭弃用。而一些有争议的手术方法，如20世纪80年代开始出现的Scarf截骨术，通过对第一跖骨行“z”字截骨来治疗各种程度的拇外翻，对手术效果和并发症的情况到目前仍褒贬不一，还在进一步观察中。本文所提到的各种手术方法均有其适应证及禁忌证，也存在不同程度的并发症，因而建议临床多种手术方式联合矫治拇外翻畸形。