全直肠系膜切除术治疗低位直肠癌的体会

[摘要] 探讨全直肠系膜切除术（TME）治疗低位直肠癌的体会，回顾分析全直肠系膜切除术治疗低位直肠癌45例的治疗资料。认为TME只要完善患者病情的术前评估，严格合理地选择手术适应证，术中仔细熟练操作，全直肠系膜切除术能显著降低低位直肠癌患者的局部复发率，提高患者生存率、保留率和生活质量。

[关键词] 低位直肠癌；全直肠系膜切除术

[中图分类号]R735.3+7 [文献标识码] B[文章编号] 1673-7210（2009）02（b）-135-02

直肠癌包括齿线至乙状结肠直肠之间的癌，是消化道最常见的恶性肿瘤之一。由于直肠癌位置较低，易被直肠指诊及乙状结肠镜检查发现，容易诊断，但由于深入盆腔，手术困难，不如结肠癌易得到彻底根治，术后局部复发率高。中、下段直肠癌与肛管括约肌接近，不易保留，也是手术上一难题。在直肠癌手术中，肿瘤在直肠系膜的播散比腔内播散危害性更大，且难以发现。于是在20年前出现了全直肠系膜切除术（TME），如今在国际上这一术式已经成熟，并在我国逐渐推广。直肠癌在施行全直肠系膜切除术的新技术后，显著降低了局部复发率，提高了患者生存率、保留率和生活质量，明显优于任何传统手术和辅助治疗。我科近年来对45例低位直肠癌严格按照TME原则进行，总体效果良好，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料

2005年10月～2008年10月，经临床、肠镜、手术探查、病理确诊低位直肠癌的患者，病例选择标准：①肿瘤下缘均位于腹膜返折以下，术前肠镜及指诊确定肿物距肛缘2～8 cm；②均使用全直肠系膜切除术治疗。其中，男27例，女18例，年龄35～73岁，平均52.5岁。Dukes分期：A期22例，B期15例，C期8例。

1.2 治疗方法

均使用全直肠系膜切除术。TME的手术原则是：①直视下在骶前间隙中进行锐性分离；②保持盆筋膜脏层的完整无破损；③肿瘤远端直肠系膜的切除不得少于5 cm。术中先从左侧游离乙状结肠，解剖出肠系膜下动静脉，分别距主动脉和脾静脉1 cm处结扎肠系膜下动静脉，完成淋巴结清扫。随后在直视下用剪刀或电刀沿盆腔脏层、壁层筋膜之间将左右腹下神经内侧的脏层筋膜，恶性肿瘤以及直肠周围系膜完全游离，直至肛提肌平面，保持脏层筋膜的完整性，在处理直肠侧韧带时靠近盆壁锐性分离，尽量避免钳夹结扎，这样可以避免损伤盆筋膜而保护自主神经丛。术中尽量避免牵拉，挤压肿瘤，防止脏层筋膜在分离中发生破损。如果分离的层次正确，除直肠侧血管外，并无其他大血管，不会导致严重的出血。距5～8 cm的用吻合器行对端吻合，距2～4 cm的做人工。

2 结果

全组病例无因手术并发症死亡，其中，距5～8 cm的患者使用吻合器吻合38例；距2～4 cm的患者使用人工7例。术后出现吻合口出血4例，吻合口漏5例，切口感染2例，局部复发7例。术后随访1～7年，其中5年生存24例，占53.3%，局部复发率为15.6%。

3 讨论

TME与传统的手术方式有很大的不同。首先，分离直肠系膜时采用剪刀或电刀，沿直肠系膜周围的脏壁层盆筋膜之间无血管区进行，直至全部游离直肠系膜及直肠，传统手术通常以钝性分离直肠，解剖层面不清，容易撕裂系膜或肿瘤导致直肠系膜的残留及肿瘤的播散。这是TME与传统手术的最大区别；其次，TME强调的是环绕剥离直肠系膜，包括直肠及肿瘤，肿瘤远端的直肠系膜切除应达5 cm，或全部直肠系膜，与传统手术只注重切缘距肿瘤距离不同；另外，TME对直肠侧韧带的分离中亦采用锐性分离，避免了传统手术中钳夹、剪开、结扎的方式，有利于骨盆神经丛的保护。

3.1 TME的理论基础

直肠癌TME的理论基础是建立在盆腔脏层和壁层之间的一个外科平面，这一平面为直肠癌完整切除设定了切除范围，并且直肠癌浸润通常局限于此范围内，直肠癌中65％～80％病例存在直肠周围的局部病变，包括直肠周围直接浸润和肠周淋巴结转移或直肠血管周围淋巴结转移，所有这些局部病变均在盆腔脏层筋膜范围之内，因而，TME的手术原则是合理的，能够切除直肠癌癌肿及其局部浸润病灶。

3.2 手术适应证

TME主要适用于无远处转移的直肠中下部的T1～3期直肠癌，并且癌肿未侵出筋膜脏层，大多数适合低位前切除者基本上均适用于TME。对于癌肿较大侵及壁层筋膜或周围器官、骶骨的患者，TME已经失去了原有的意义。而对于直肠上段和直乙交界处的直肠癌，直肠本身为腹膜返折所覆盖，可以保留一部分远端直肠系膜，因此完整的直肠系膜切除术并非必要。

3.3 TME疗效评价

TME对直肠癌的治疗能够达到：①治愈，全部切除原发灶并防止远处转移；②局部控制，即降低局部复发率；③保留括约肌，避免腹壁造瘘，提高患者术后的生存质量；④保留和膀胱功能，即在术中保留完整的盆腔自主神经。其中局部复发率是衡量直肠癌手术效果的重要指标。TME能够显著降低直肠癌术后局部复发率，提高患者生存率。

3.4 TME存在的问题

由于TME需要更低位的吻合，使TME后容易发生吻合口瘘。TME还要求手术过程中精细的解剖，因此势必增加手术的时间，并可能造成过多的出血。通过娴熟的掌握TME的操作技巧，完全可能缩短手术时间，结合使用临时性结肠造口可以预防吻合口瘘的发生。

4 结论

直肠癌施行TME新技术后，显著降低了局部复发率，提高了患者生存率和生活质量，明显优于任何传统手术和辅助治疗。所以现在认为TME是直肠癌手术的“金标准”。随着吻合器技术的发展，使超低位吻合变得容易，并逐步取代传统的腹会阴切除术，已成为过去20年来直肠癌治疗最重要的进展。

只要在医疗实践中不断积累经验，总结教训，完善术前评估，严格掌握适应证，进行合理的手术操作，TME能显著降低局部复发率，提高患者生存率、保留率和生活质量。

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(收稿日期：2008-10-14)