正确理解和应用“强化降脂”与“个体化调脂”

血脂异常与动脉粥样硬化(AS)的发生和发展有着非常密切的关系，美国胆固醇教育计划(NCEP)委员会成人治疗组(ATP)制定了《成人胆固醇异常防治指南》ATPⅢ，我国也在2007年公布了最新的《中国成人血脂异常防治指南》(以下简称2007血脂指南)。在这两个国内外血脂防治最新指南中，均明确提出了“强化降脂”的思想，如何结合中国血脂异常的特点和调脂治疗临床实践，正确理解和应用“强化降脂”策略，无疑将有利于血脂异常的规范化治疗。

正确理解“强化降脂”

大量流行病学证据表明，低密度脂蛋白-胆固醇(LDL-C)水平升高是AS的重要病因之一，是冠心病的首要危险因素。而临床研究证据显示，无论在一级预防还是二级预防人群，降低LDL-C能显著降低心血管疾病风险。

根据NCEP ATPⅢ，“强化降脂”是指在心血管疾病极高危人群中，通过积极的降脂治疗，使LDL-C下降至＜70 mg/dl(按我国2007血脂指南成人＜80 mg/dl)，以进一步减少心血管事件发生率和死亡率。从这个角度讲，“强化降脂”有其明确的适应证，其实质是为了使LDL-C水平降到目标值或更低，强调用大剂量调脂药物，以使严重高LDL-C血症和极高危的心血管病患者带来更大获益。因此，不宜将“强化降脂”概念泛化，尤其对基层医生，过度强调“强化降脂”甚至可能会带来一些负面影响。但从广义角度来看，现阶段许多应接受降脂治疗的人群没有服用有效的降脂药物，或已接受降脂治疗的患者，其血脂下降幅度未达到指南目标值。因此，目前的着眼点应该是对这些人群广泛、尽早干预，对其血脂异常等危险因素良好控制，进一步提高公众对血脂异常的认知和重视水平，才能更好地达到防治心脑血管疾病的根本目标。

“强化降脂”要着眼整个血脂谱

东方人的基因、环境、生活方式或药代动力学特点等可能与西方人有所不同，所以中国人的血脂谱与西方人并不完全相同。2002年中国居民营养与健康状况调查显示，中国血脂异常是以混合性高脂血症为主。

LDL-C升高是冠心病的主要原因，降低LDL-C能显著减少冠心病发生危险及致死率。甘油三酯(TG)升高也是冠心病的独立危险因素，尤其是合并血浆总胆固醇(TC)升高时这种作用更为明显。此外，人群中高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平与冠心病发生率呈负相关，研究提示HDL-C具有抗AS作用。ATPⅢ中认定HDL-C＜40 mg/dl为异常低下，并将其作为分析个体冠心病危险时予以考虑的重要危险因素。因此，“强化降脂”在以LDL-C为首要目标同时，也要着眼整个血脂谱，在降LDL-C水平同时，兼顾升高HDL-C和降低TG，以进一步减少心血管事件、逆转AS。

可见，联合用药有时比单纯加大他汀类药物剂量更为合理有效，这对中国人群的血脂异常(以TG升高多见)的治疗尤为重要。

“强化降脂”的重要手段――联合用药

按照ATPⅢ修订版，现有他汀使用标准剂量降低LDL-C幅度在30%～40%，他汀剂量增加1倍，降脂强度仅增加6%。因此，相当一部分患者使用现有药物并不能成功地降脂达标，尤其是对于那些基础LDL-C水平较高的患者，即便使用大剂量的他汀，通常难以将LDL-C降低＞50%，而联合用药无疑是重要手段之一。

联合用药既可针对混合性脂质异常，通过他汀类与烟酸或贝特类药物合用，在降低LDL-C的同时，升高HDL-C并降低TG；又可针对LDL-C的强化降脂，通过采用他汀类＋胆酸螯合剂(BAS)、他汀类＋胆固醇吸收抑制剂(如依折麦布)的联合而达标。血脂康也是一个很好的“联合用药”，它是由中药红曲制成的胶囊制剂，其中既含有天然复合他汀(包括洛伐他汀及其他他汀同系物)，也包含不饱和脂肪酸、氨基酸、微量元素、甾醇、大豆异黄酮等多种天然成分。每粒血脂康中含洛伐他汀2.5 mg，每日服用量仅为10 mg，如果把CCSPS研究结果与CARE研究结果相比，虽然血脂康降胆固醇的效果较普伐他汀(40 mg)小，但在减少不良事件方面效果反而优于普伐他汀，由此推测，仅靠10 mg洛伐他汀无法达到如此好的治疗效应，血脂康中的其他成分肯定也发挥了重要作用。研究证实，血脂康除降低TC、TG、LDL和升高HDL作用外，还可降低冠心病患者载脂蛋白α[Lp(α)]和C反应蛋白，通过抗炎和降脂作用有效改善冠心病患者内皮功能，对TG正常或轻度升高的冠心病患者餐后TG反射性增高的改善也有益处。

临床对于使用大剂量他汀“强化降脂”有安全隐患的高危、极高危患者，采用血脂康常规剂量进行调脂治疗，既可显著减少冠心病事件的发生，又能避免大剂量他汀或联合用药带来的毒副作用。

虽然国内外指南中均明确提出了“强化降脂”，需要注意的是，“强化降脂”是以LDL-C降低为目标，不应以采用某一种药物或某个大剂量为目标。而且，达标的目标值是相对的，可以根据循证医学的证据不断修订和完善，灵活掌握他汀使用剂量。中药红曲制剂血脂康有助于综合调节血脂异常患者的血脂谱，且具有良好的安全性，为国人调脂提供了更多治疗选择。总之，“强化降脂”是理念，是为了使血脂更好地达标，结合我国国情、东方人群循证医学证据和患者具体情况进行“个体化调脂”是手段，在此基础上进一步降低心血管病发病率和死亡率才是最终目标。