结核性胸腔积液胸腔置管存在的护理问题及风险管理

[摘要] 目的 探讨胸腔内留置中心静脉导管治疗结核性胸腔积液患者在置管过程中存在的护理问题，进一步完善相关护理干预流程，降低护理风险。 方法 回顾性分析64例采用单腔中心静脉导管留置胸腔进行引流治疗结核性胸腔积液患者的临床资料，并总结护理要点。 结果 62例患者均一次置管成功，1例患者术前准备不到位致置管失败，发生导管相关性感染5例，导管脱出5例，胸水标本留取不符合消毒隔离要求4例。 结论 置管前的充分准备及心理护理、置管中严格无菌操作、密切观察病情、置管后引流管期间加强管道的维护，是确保胸腔内置管引流术治疗成功以及提高护理质量的关键。

[关键词] 结核性胸腔积液；中心静脉导管；胸腔置管；护理；风险管理

[中图分类号] R473.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）21-0122-03

结核性胸腔积液是结核病的常见病、多发病。临床上常用胸腔穿刺术穿刺抽出胸水，由于反复穿刺增加了患者的痛苦及胸腔内感染、气胸等并发症的机会，胸膜反应亦较常见，同时增加了医护人员的工作量，给患者带来很大的痛苦及恐惧心理。现在临床多采用中心静脉导管行胸腔内置管引流，此方法大大减少了患者因反复穿刺所带来的痛苦，引流方便、易操作，留置时间长，使胸水吸收的快，胸膜发生增厚几率降低。但在置管操作前、中、后及管路维护、生活指导等方面仍存在一定护理问题，容易引起护理纠纷。本文回顾性分析64例采用单腔中心静脉导管留置胸腔进行引流治疗结核性胸腔积液患者的临床资料，并分析护理问题，总结护理要点，提出防范措施和有效风险管理，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择我院2010年1月～2012年12月收治的64例患有结核性胸腔积液患者为观察对象，其中男46例，女18例，年龄7～71岁，均按《中华医学会结核学分会制定的中国结核病分类法》确诊的初治单纯性结核性胸腔积液患者，且多为单侧积液，或一侧积液量较大，经彩超或胸片证实为中等量以上积液。

1.2 材料

选用深圳益心达公司生产的一次性单腔中心静脉导管14Ga-20cmY，配止流夹、穿刺针/Y形针、三通调节阀1个、无菌静脉穿刺包、医用无菌透明敷贴。一次性使用引流袋（规格1 000 mL），0.5%碘伏，2%利多卡因5 mL，另备抢救药品。

1.3 方法

患者取骑跨位，以B超定位点为穿刺点，常规消毒，铺巾。予利多卡因逐层浸润麻醉至胸膜，拔出麻醉针，沿麻醉路线插入穿刺针，感落空感，接注射器回抽见胸水，置入导丝，扩皮，置入中心静脉导管，抽出导丝，接三通调节阀，贴无菌敷贴固定，连接引流袋开始引流。

1.4 护理管理标准

①有护理管理目标，年计划目标达标率≥95%，有护理人员培训进修计划，年培训率≥15%；②有护理工作发展规划、年工作计划、季安排、月重点及年工作总结；③护理部协调好与科主任、医技、后勤等部门的关系；④有护理人员考核制度和技术档案，年考核合格率≥95%；⑤有护理质量检查考评制度，定期组织考评；⑥定期组织护理业务学习，开展护理查房，有护士长例会制度，组织护士长夜查房；⑦做好护理资料统计工作，进行动态分析与评价，并逐步创造条件达到信息计算机管理；⑧有护理差错、事故登记报告制度，定期分析讨论；⑨医院护理管理达到各省、自治区、直辖市卫生厅（局）的标准要求。

2 结果

64例患者中置管前未能履行详细告知导管材料费用、置管后维护费用、置管失败产生的费用所引起的医疗纠纷2例，术前准备不到位致术中突发事件应对不及时1例，置管后胸水引流、观察不到位致发生虚脱3例，置管处伤口敷贴观察不到位、处理不及时发生渗液、皮肤过敏性疱疹、伤口感染5例，注意事项告知无效、生活指导不到位发生脱管2例，胸水标本留取不符合消毒隔离要求4例。

3 讨论

3.1 护理问题

具体包含以下几方面：①告知义务问题：医疗告知程序不合法，告知方式、范围、告知内容不完善和告知对象不合适都是导致患方对医方履行告知义务的不认可而最终引发医疗纠纷的因素[1]。本组因未能履行有效的告知程序，告知内容不完善，以致在导管材料选取、置管后维护及置管失败所产生费用方面发生护理问题，占12%。②护理预见性不足：置管前准备物品不充分，未能准备生命体征监测仪、药品，致在操作时患者发生胸膜反应、血压骤降时，不能第一时间观测到生命体征，判断存在的生命危险[2]，占本组护理问题6%。③置管后护理不当：引流管及引流袋未配有流量调节阀，单纯靠三通开关上的调节阀控制胸水流速，效果欠佳。护士对患者病情了解程度不够，同时整个引流过程护理人员不能守候在患者床边，以致患者发生虚脱等不适不能得到及时处理，占本组护理问题18%。④置管处伤口处理不及时：穿刺伤口发生渗液、红肿、感染，局部皮肤过敏性疱疹，伤口敷贴周边卷起不牢固，未能认真观察、严格交接并给予及时处理，占本组护理问题29%。⑤生活指导不到位：未能有效、详细地告知患者置管后的注意事项，生活起居方面指导不到位，发生脱管占本组护理问题12%。⑥消毒隔离不规范：常规胸水引流时留取胸水标本送检，徒手进行操作或用注射器抽取后带针刺入试剂管内，占本组护理问题23%。

3.2 护理风险管理

①履行有效的医疗告知义务：置管前由主管医生实施告知义务，内容主要包括置管治疗目的、方法、疗效、注意事项、操作中不可预见的不良反应及后果、置管材料选取及相关费用、维护费用等。告知内容要客观，符合医学科学的规律和要求。告知对象：本人、家属或其委托授权人，并签属手术知情同意书。由责任护士负责术前再次宣教，要熟知所有告知内容，与医生解释一致，包括术后对胸腔置管的维护、注意事项、生活指导以及一旦发生脱管的紧急处理[3]。②急救护理思维的培养：护士在护理工作中要有预见性的思维，告知患者家属护理措施的必要性和风险性，取得他们的理解和同意，同时应做好充分准备工作[4]。如胸腔置管前准备物品要充分，除常规消毒物品、导管包外，还应备生命体征监测仪或心电监护、盐酸肾上腺素、50%葡萄糖，以应对发生的胸膜反应甚至休克的紧急处理。③病情观察思维：应提升观察病情的敏锐力，在配合医生进行胸腔置管术时，不能只局限于简单地和医生进行配合、沟通，更多的是观察患者病情变化及心理动向。很多胸膜反应的发生往往是患者高度精神紧张所致，因此，在操作过程中更多的是观察患者的反应，与患者沟通，分散其注意力，做好心理护理[5]。

3.3 流程分析推进护理质量的持续改进

①对胸水引流时引起患者虚脱案例分析后的整改 改用配有流量调节阀的一次性体外引流袋（1 000 mL）进行引流，不再使用三通调节阀，仅用肝素帽即可。每日行胸水引流前要求责任护士首先了解患者的一般疾病状况及胸水量的情况，尤其是首次引流量及患者的耐受程度。其次在引流过程中对大量胸腔积液患者一定要床边守候，并调节好流量，不易过快。告知患者及家属因引流过快及量过大所致的不适表现，指导其如何夹闭导管，一旦发生立即呼叫医护人员，同时第一时间夹闭导管。引流过程中禁止起床走动，以防意外。每日常规胸水引流尽量避免在护理工作高峰时段进行，尤其是大量胸水的患者，做到床边守候。②穿刺伤口及敷贴的处理 严格执行无菌技术操作，每班认真观察穿刺伤口有无红肿、脓性分泌物等，发现问题及时通知医生进行处理。在置管时要求医生在敷贴上注明置管起始时间，一般情况下每5～7天进行更换，如有渗血、渗液、潮湿、严重卷边随时更换，并注明日期。患者主诉皮肤瘙痒难忍、局部皮肤过敏、疱疹等情况，建议改用3M透明敷贴或透气较好的医用无菌敷料。③规范护理行为，强化职业防护意识部分护理人员职业防护意识淡薄，护理行为存在极大职业暴露隐患，应加强职业标准防护专业培训与教育。医务人员应视所有患者为潜在感染患者，即认为患者的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，必须进行隔离。不论是否有明显的血液或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质堵截，必须采取防护措施[6]。在行胸水引流及标本留取时必须戴手套，必要时可戴两层。禁止用注射器在引流袋中吸取标本后再注射到试剂管内，以免影响标本质量及发生针刺伤，降低职业暴露风险。

胸腔置管治疗结核性胸腔积液的方法已广为临床使用，然而使用过程中出现的护理问题也尤为突出，主要体现如下：①护理健教不及时全面，可能导致患者容易产生紧张情绪，增加胸膜反应等现象的发生几率，导致穿刺失败。②护理操作流程不熟练，对疾病的诊疗过程缺乏预见性，时有配合穿刺事件的发生。③术后缺乏相应的护理观察内容，应当明确不同的后续治疗相应的观察重点。④加强职业技能训练，减少职业暴露风险。⑤护理工具的选用与改进等方面。为此，作为护理管理者有必要及时对护理问题进行分析、总结，对新发现问题妥善应对，对护理人员加强规范化培训，从而在工作环境（系统/流程/制度）、人力资源、人员培训、工作指引、质量改进等方面加强管理。总之，严谨的操作流程和有效的风险管理是护理执业的安全保证，只有不断地强化、改进，才能确保护理安全，提高护理质量，提升患者满意度。

[参考文献]

[1] 苑柏，潘勇，孙勇军，等. 履行有效的医疗告知义务[J]. 中国实用护理杂志，2006，22（7）：22-23.

[2] 石艳辉. 胸腔置管注入尿激酶治疗结核性胸腔积液护理管理[J]. 职业与健康，2012，9（19）：221-223.

[3] 李彩红，张汉君，陈秀英. 尿激酶治疗结核性包裹性胸腔积液的观察与护理[J]. 中国现代医生，2009，47（19）：124-125.

[4] 崔凌亚. 浅谈急救护理中潜在的法律问题[J]. 中国中医急症，2006，15（11）：1307-1308.

[5] 李丽菊. 结核性胸腔积液行中心静脉置管治疗的临床研究及护理[J]. 中国中医药咨讯，2011，3（23）：183-184.

[6] 刘雪琴，彭刚艺. 临床护理技术规范[M]. 广州：广东科学技术出版社，2007：56.

（收稿日期：2013-04-15）