中西医结合治疗泌尿系结石

关键词　泌尿系结石　中西医结合　综述

泌尿系结石是泌尿系统一种常见病、多发病，可发生于泌尿系的任何部位，与祖国医学的“石淋”或“砂淋”相当。其治疗方法很多，祖国医学以“清利湿热，化石排石，利尿通淋”为主要治则。为迅速而有效地控制肾绞痛，一般情况常选择如下药物：①抗胆碱类药物，如654-2或阿托品等；②中枢镇痛类药物，如哌替啶或吗啡；③黄体酮类药物，如黄体酮；④钙阻断剂，如心痛定。本文对近年来报道的治疗泌尿系结石疗效满意的常用西药及中药组方综述如下。

1　常用排石和／(或)止痛西药的作用机制及应用

1．1　黄体酮黄体酮为孕激素，国外自David1980年首次用于治疗输尿管结石以来，国内陆续使用于临床。黄体酮具有显著的缓解肾绞痛及促进输尿管排石作用，其排石机理为：①黄体酮具有显著利尿作用，它能抑制醛固酮的分泌，影响肾小管上皮细胞对№的重吸收而致溶质性利尿，增加管腔内压促进结石排出；②黄体酮肌肉注射30～60min，有使输尿管平滑肌松驰扩张作用；③黄体酮肌肉注射后1～2小时，输尿管平滑肌产生有节律蠕动，促使结石下移。此外，还发现黄体酮有显著而持久的止痛效果。一般用药1.5小时，绝大多数病人肾绞痛完全缓解，考虑与输尿管结石所致平滑肌痉挛性收缩转为节律性收缩有关。另有文献报告黄体酮治疗输尿管绞痛的机理与其松驰输尿管平滑肌和升高痛阈有关，认为黄体酮对交感神经活动有抑制作用，可减少输尿管转入纤维传人的神经冲动，从而起到镇痛作用。

黄体酮肌注治疗输尿管结石是目前较理想的方法之一。一般使用黄体酮20mg，2次／日肌肉注射，14天为1疗程，可用2～3疗程。持续用药较好，可使体内保持稳定的血药浓度，减少肾绞痛的复发。近年来，穴位注射黄体酮亦取得较好的效果。常用的有：①承山穴注射。方法是：黄体酮20mg，以7号针头于患侧承山穴(用力伸直足尖，足跟上提时，腓肠肌肌腹下端可出现三角形凹陷，陷窝中心即为承山穴)垂直进针2～3cm，找到酸胀感最明显处时缓慢推药。郑一山等采用该法治疗肾绞痛61例，结果：显效47例，有效10例，无效4例，总有效率93.4％。张海鹰治疗肾绞痛40例，结果：注射15min内29例疼痛缓解，30min内9例缓解，2例无效，总有效率95％。均未发现任何副作用，止痛效果远远优于黄体酮肌注。②三阴交穴位注射。针刺三阴交穴有解除平滑痉挛的作用，可促进肾盂、输尿管的蠕动。方法：常规消毒双侧三阴交穴位(此穴位于内踝上3寸，胫骨的后缘)，用7号针头对准穴位刺人0.6～1.5寸，轻轻提插一下，待出现针感后，回抽无血，快速推药，每侧穴位注射10～15mg黄体酮，每日1次，3天为1疗程。劳加良等使用该法治疗输尿管结石35例，结果：13例在注射黄体酮后30min内肾绞痛缓解，1疗程后肾绞痛缓解率为100％。3疗程结束，输尿管结石排出32例，治愈率91.4％。结果表明，针刺三阴交穴位并注射黄体酮针剂可产生协同作用，具有迅速缓解肾绞痛和排出输尿管结石作用，且副作用少。

1．2　维生素K3　有选择性直接松驰平滑肌的作用，同时对乙酰胆碱引起的平滑肌收缩有明显的抑制作用，还有镇静、镇痛作用。其性质既不同于吗啡，也不同于阿托品，用于治疗泌尿系平滑肌痉挛所致疼痛，效果明显，与阿托品、吗啡等相比，毒性小，无成瘾性，但不能完全代替阿托品，两者同用可产生互补作用。

1．3　消炎痛近年发现输尿管绞痛的发生与肾内前列腺素释放有关。前列腺素E2有利尿作用，可造成输尿管内压增高，输尿管平滑肌痉挛，从而出现肾绞痛。消炎痛是抑制前列腺素合成的强有力的抑制剂，可阻止前列腺素E2的合成，使肾血流量及尿量减少，输尿管内压下降，解除输尿管平滑肌痉挛，从而达到止痛的目的。

1．4　心痛定是作用较强的一种钙离子拮抗剂。发现该药对治疗泌尿道梗阻有良好效果，可解除输尿管平滑肌的痉挛，也能使输尿管和尿道平滑肌松驰。因此，不仅有止痛作用，且有扩张输尿管和尿道平滑肌的效果，有利于排出结石。

2　常用中药组方及其应用

以金钱草、海金砂、车前子等为主药的中药制剂或排石汤，是我国传统的治疗尿路结石药物，具有清热、利尿作用，用药后可促使排石。

2．1　三金加味汤　刘永忠等用黄体酮与心痛定联合三金加味汤治疗输尿管结石100例，方法：黄体酮20mg每日肌注2次，心痛定10～20mg每日口服3次。三金加味汤组成：金钱草20g、海金砂20g、鸡内金15g、滑石20g、车前子10g、枳实10g、大黄15g、牛膝6g、石苇15g、甘草10g。每日1剂，早晚2次口服，10天为1疗程。经3疗程无效者，停用此法。结果：第1疗程排石22例，第2疗程排石55例，第3疗程排石10例，总排石率为87％。

2．2　四金二石不留汤药物组成：金钱草30～120g、海金砂20～40g、鸡内金15～20g(研末吞)、郁金10～90g(最大用至120g)、石韦18g、滑石30g(包煎)，王不留行15g。水煎，每日1剂，空腹时服用，陈伟等以四金二石不留汤治疗泌尿系结石50例，结果：治愈率为74％，总有效率为90％。有效患者大多在50剂内出现效果。

2．3　石韦散　陈人生等以心痛定、维生素K3和石韦散合用治疗泌尿系结石40例。方法：维生素K312mg肌注，qd，心痛定10mg舌下含服，Tid，石韦散(石韦30g、瞿麦12g、金钱草30g、术通5g、车前子10g、海金砂10g、冬葵子10g、滑石12g、泽泻10g、琥珀3g、紫珠草30g、白茅根30g)每日1剂。疗程10～20天。结果：用心痛定和维生素K3治疗肾绞痛在用药30min内完全消失或明显减轻的35例患者，在加服石韦散治疗20天，排石率达100％。

此外，张晓君采用中西医结合治疗泌尿系结石30例，方法：黄体酮针20mg肌注，Bid；双氢克尿噻25mg，口服，Tid；中药基本组方为金钱草30～90g、海金砂15～30g、车前子15～30g、滑石15～20g、石苇10～20g、木通3～10g、

蓄15～20g、牛膝10～30g、内金10～30g、瞿麦10～20g、川楝子10～30g。每日1剂，水煎600～800ml，分两次口服，10天为1疗程。结果：1个疗程内排出结石12例，2个疗程排出结石6例，3个疗程排出结石7例，治愈25例。

以上组方中，气结型佐以理气活血；湿热型佐用清热利湿；肾虚注意补肾滋肾；有乏力或食欲减退者，可加用益气健脾和胃之剂；剧痛者加用元胡、川楝子、乳香、没药等。伴血尿者加大蓟、小蓟、生地、茅根、三七、茜草等；有感染者加金银花、蒲公英、双花、连召、栀子、紫花地丁、黄芩等；肾虚腰痛加川断、熟地、狗脊等。

3　辅助治疗措施

用药期间同时嘱患者多饮水，每日饮水量在3000ml左右，保持每小时尿量在100ml以上。且嘱患者于服药后1小时进行适当的跑跳活动，每次约30min。多食维生素A，注意K+的补充。可采用连续变换排石法：倒立位一俯卧位一健侧卧位一直立位，并跳跃、振动。各种分别保持5～10min，同时由他人捶击、振动患侧肾区，每日3～5次。此法一般安排在用药半小时后进行，以提高肾下盏结石的排净率。