减少低分子肝素致皮下淤血的护理体会

中图分类号：R937+.2

文献标识码： A

文章编号： 1672-3783(2008)-9-0102-02

【摘 要】目的 改进低分子肝素的皮下注射方法，降低皮下出血的发生率。方法 选择我科使用低分子肝素的住院患者60例，随机分为实验组和对照组各30例，实验组在抽吸药液后再抽0.1ml空气，更换针头，并将空气排至上部（针头向下），在腹壁采用垂直皱褶法注射，注射毕停留3~5s后迅速拔针，用棉签按压3min。对照组采用常规注射方法。观察两组病人注射部位皮下出血情况。 结果 实验组出血率比对照组明显降低。结论 采用改进注射方法可降低患者皮下出血率。

【关键词】低分子肝素 注射 出血

低分子肝素是一种由普通肝素分解强化而成的低分子肝素钙或钠盐，皮下注射后能形成有效的血浆肝素浓度，发挥其降低高凝状态的抗血栓形成作用，用以预防、治疗静脉血栓栓塞及急性冠脉综合征。但在临床实际应用过程中，由于其抗凝作用、注射按压方法不当等方面因素易导致注射部位皮下出血，表现为皮肤淤点、淤斑，局部疼痛，影响了治疗效果。随着护理学科的发展，国内外学者研究了许多方法，自2005年5月起我科采用改进后注射方法，明显降低患者皮下出血率。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2005年5月~2007年8月我科使用低分子肝素的住院患者60例，男49例，女11例；年龄51~85岁；其中急性心肌梗死16例，心绞痛41例，下肢血管栓塞3例。将60例患者按住院顺序随机分为实验组和对照组各30例，两组的年龄、性别、诊断、病情比较差异均无统计学意义。

1.2 方法

1.2.1 注射方法 两组均选用低分子肝素钙（博璞青），由天津红日药业股份有限公司生产，规格为400IU（0.4ml），皮下注射每12小时1次，7d为一疗程。注射部位为脐上下5cm，左右10cm范围内（除外脐周1cm）。注射器选用1ml注射器，4号半针头。

1.2.1.1 对照组 抽吸净药液后按常规排净注射器内的空气，选择腹壁皮肤，常规消毒，以左手拇指、食指绷紧皮肤进针30~40度，回抽无回血后缓慢推注药液，注射毕迅速拔针，用棉签按压1min，并避免揉搓。

1.2.1.2 实验组 抽吸净药液后再抽0.1ml空气至注射器内，更换针头，并将0.1ml空气排至上部（针头向下），选择腹壁皮肤，常规消毒，左手拇指、食指以5~6 cm距离捏起注射部位皮肤并使之形成一皱褶，右手一笔势持针，在皮褶顶部垂直进针，回抽无回血，注入药物，在注射全过程保持皮肤皱褶，注射毕暂停3~5s后垂直拔针，以3个手指取无菌棉签平行注射方向直压穿刺方位，一般不少于3min，并避免揉搓，力度以皮肤下陷1cm为准。

1.2.2 评价方法 注射后12小时即下一次给病人注射时观察上一次注射部位局部有无出血及出血情况，并准确记录。

2 结果

见表1。

3 讨论

3.1 低分子肝素与普通肝素相比其生物利用度高、半衰期长；安全性高；给药方便；不需要特殊监测，优于普通肝素而起到抗凝作用，但如果注射按压方法不当导致皮下淤血，改进后注射方法，可减少皮下出血发生率，实验组出血率为9.8%，明显优于对照组。

3.2 注射部位的选择 腹壁脂肪多，毛细血管相对少，皮下注射面积大，温度恒定，药物吸收快，不易形成硬结，且不受运动的影响，便于操作，特别适用于需卧床休息的患者。注射部位为脐上下5cm，左右10cm范围内（除外脐周1cm），有利于皮下疏松组织对药物的渗透和吸收，能有效减少皮下出血。每次按顺序轮流间隔注射，左右交替，两次注射点间距2cm以上，注射时避开皮肤破损处、手术瘢痕及有斑或痔的地方。

3.3 排气方法 对照组在皮下注射前需排净注射器内的空气，防止发生空气栓塞。临床操作中发现，当空气完全排出时针尖或针柄外会附着药液，注射时药液随针头带入针眼，刺激皮肤导致针眼处血管出血。由于低分子肝素注射液剂量很小（一般为0.4ml不超过1ml），按常规方法排气，总会有0.08ml左右的药液残留在注射器中（普通1ml注射器的中容积是0.08ml左右[1]），导致药液剂量不足[2]，药液残留问题突出，如果药液不能充分利用，则达不到满意的临床抗凝效果。另外拔针时针头内残留药液溢出渗漏于皮下组织，进入破损的血管，改变血管的通透性[3]，从而引起皮下出血。实验组在抽净药液后再抽0.1ml空气至注射器内，更换针头，这样会减少外渗的药液对皮肤针眼处血管的刺激，注射时先将0.1ml空气排至上部（针头向下），注射毕空气进入针头腔内，注射器中无药液残留，这样在封堵了药液外流的同时保证了药物的充分利用[4]。

3.4 注射方法 对照组常规消毒皮肤后，左手拇指、食指绷紧皮肤进针30~40度，回抽无回血后缓慢推注药液。此法斜刺时涉及的部位较多，针头不慎刺入血管，易引起疼痛、皮下出血。另外，此法针尖易达肌层，尤其是皮下脂肪较少的患者，更易伤及肌肉层毛细血管，加上该药的抗凝特性，导致深部血肿的形成，引起涨痛、机化后形成硬结，不易吸收。实验组选择腹壁皮肤，常规消毒，左手拇指、食指以5~6 cm距离捏起注射部位皮肤并使之形成一皱褶，右手以笔势持针，在皮褶顶部垂直进针，回抽无回血，注入药物，注射完毕暂停3~5s后垂直拔针，在注射全过程保持皮肤皱褶[5]。此法将局部皮肤捏起使捏起部位皮下间隙拉大，便于药物扩散，同时捏起的部位与肌肉层隔开，防止针头刺入肌肉层毛细血管，有效的减少了皮下的出血发生率。

3.5 按压时间与方法 对照组在皮下注射拔针后采用棉签按压针眼，面积小容易移位，如按压不准，即使按压时间再长也容易出血。有研究显示，皮下出血与拔针后局部按压时间长短有关，不同的药物注射按压时间不相同，特别是抗凝药物，应适当延长按压时间。凝血过程是一个复杂的生理过程，需要一定的时间完成，正常人凝血时间为3~5 min，实验组注射毕后拔针，以3个手指取无菌棉签平行注射方向直压穿刺方位[6]，一般不少于3min，即将皮肤与皮下针眼同时按压，并避免揉搓，力度以皮肤下陷1cm为准，可以有效的防止皮下出血的发生。

4 小结

通过实验显示采用改进注射方法可显著降低皮下出血的发生率。在应用低分子肝素时，要注意患者的个体差异，详细询问患者的疾病史和用药史，如合并胃、十二指肠溃疡、血小板减少症、严重凝血系统疾病、严重肝肾疾病等均应慎用；与非甾体类药、水杨酸类药、抗血小板聚集药物和血浆增溶剂等药物同时使用时，通过药物的交互作用，使抗凝血作用增强，增加出血的危险性。护士除了严密观察病情外，还应教会患者重视并进行自我监测，包括注意大便颜色、尿液颜色、皮肤黏膜、牙龈有无出血倾向。用药期间嘱患者不要热敷腹部以免增加出血的危险性，勿抠鼻；用软毛刷刷牙；注意安全，尽量避免发生碰撞或跌倒，如有异常，及时汇报。这就要求护理人员不但要有熟练的理论与技术技能，更要有高度的责任心，加强巡视，在用药期间及每次注射前后均应详细检查患者的局部出血情况及全身各系统出血倾向和其他不良反应。

参考文献:

［1］ 王爱红，关银梅，寇爱双，等.3种注射器配制青霉素皮试液浓度比较［J］.中华护理杂志，2000，35（7）：439.

［2］ 李玲. 低分子肝素钙注射方法的改进［J］.护理研究，2004，（1A）：76.

［3］ 吴卫民，黄淑娟，揭群珍.注射器内少量空气对速壁林皮下注射局部出血的影响［J］.吉林医学，2006，27（2）：136-137.

［4］ 张华，倪琴.改良低分子肝素注射手法减少皮下淤血的护理观察［J］.护理杂志，2005，22（6）：96-97.

［5］ 姜玲君.注射低分子肝素致皮下出血的原因分析［J］.医药论坛杂志，2004，25（4）：32-33

［6］ 王爱英，金艳宏，王玲娜，等.低分子肝素皮下注射按压方法的研究［J］.护理研究，2004，18（5B）：852