非心原性肺水肿的临床研究进展

[关键词] 肺水肿；非心原性； 原因；治疗

[中图分类号] R541.6+3[文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2008）04（a）-026-03

非心原性肺水肿（non-cardiogenic pulmonary edama）临床并非少见，病因多样，属内科急症需紧急处理，近年来文献报道其病因有增加趋势，各科临床医师应有必要的了解，以及及时诊断和治疗，本文就其诊断治疗方面的进展做一综述[1，2]。

1神经原性肺水肿

神经原性肺水肿可以是终末期脑瘤患者的并发症，可被称做为“死亡哮吼”（death rattle）,相当危重，改变时可使症状恶化，笔者认为垂危的该类病人若出现这种难治性的症状时，则是使用镇静剂的指征[3]，以解除患者痛苦。

蛛网膜下腔出血亦可伴有神经原性肺水肿。此类报告不少见，一例72岁女性高血压患者，患高血压病合并蛛网膜下腔出血，发生了急性神经原性肺水肿，症状有心前区不适、气短及肩部变僵硬感，ECG示T波倒置，UCG显示左室肥厚但收缩功能正常，CT及后来所行脑血管造影显示蛛网膜下腔出血，在大脑的前交通动脉有囊状血管瘤，提示当病人出现肺水肿及ECG异常时，即使患者没有蛛网膜下腔出血的典型症状，亦应考虑到蛛网膜下腔出血的可能性[4]。还有1例48岁男患者和1例39岁女患者因动脉瘤破裂出血而导致蛛网膜下腔出血，两例患者被送入院时即为昏迷状态，胸片显示双肺水肿，采用药物治疗并施行人工通气，但心肺功能不全仍持续2 d以上，病人后来采用了动脉瘤内栓塞疗法并使用了Guglielmi氏可拆式线圈（GDCs），术后稳定，肺水肿消失出院，笔者认为神经原性肺水肿是蛛网膜下腔出血的严重合并症之一，可使愈后不良，认为上述疗法对蛛网膜下腔出血伴有肺水肿时是较好的选择，因为急性期在全麻下施行常规手术是困难的[5]。

如上述神经原性肺水肿（NPE）是一种中枢神经系统疾病的潜在合并症，可见于脑出血、未控制的癫痫发作、脑性昏迷、肿瘤和神经外科手术等，其病因学推测是由于广泛的中枢神经系统疾病而引起强烈的系统放电，还有两种关于NPE的解释，即冲击波理论和通透性理论。这两种理论均有证据，NPE即可能为这两种情况的结合，其治疗主要是支持疗法、机械通气、α受体阻断剂和降低高颅压，理解该症的病生理机制对该类病人的处理及预防均有帮助[6]。

2常见的可引起肺水肿的原因

2.1嗜铬细胞瘤

嗜铬细胞瘤可出现与生命相关的肺水肿，临床上不常见，但可快速致命。1例39岁男性患者临床出现急性肺水肿心原性休克,也不排除心肌梗死，采用了大剂量静注心肌正性肌力药物及主动脉内气囊泵（IBABP）辅助装置治疗，为了排除腹主动脉瘤行腹部影像检查,显示右侧肾上腺有一6 cm肿块，在减少心肌正性肌力药物以后，24 h尿儿茶酚胺和去甲肾上腺素水平仍高于正常，证实为嗜铬细胞癌，肿物被顺利切除，在药物治疗2周后，心功能完全恢复正常。该病例临床表现复杂,这种病例虽不常见，但遇到不好解释的肺水肿和休克时，仍应考虑到嗜铬细胞瘤存在的可能[1]。

2.2 CREST综合征

临床表现有钙质沉着，钙质性痛风，雷诺现象，食管功能障碍，指（趾）硬皮病和毛细血管扩张，该综合征常伴有肺动脉高压，吸入硝酸盐氧化物被用来控制这种急性血管反应,但该治疗的副反应已有个别报道。有作者报告了39例伴有肺动脉高压的CREST综合征患者，在吸入硝酸盐氧化物治疗时出现肺水肿，而在其他原因引起的肺动脉高压的46例患者，采取同样的吸入硝酸盐氧化物治疗后却没有发生肺水肿，作者提示这类患者在吸入该药物治疗时仍应谨慎，以防肺水肿的发生[2]。

2.3 麻醉

海洛因可导致非心原性肺水肿，有研究调查了从1994年8月～1998年12月该症的概况，临床表现为发生持续和有特征性的缺氧，在24 h内吸食过量的海洛因，病人可出现弥漫性肺部浸润性病变而不能归纳为其他原因，如心功能不全、肺炎、肺栓塞或支气管痉挛。该症一般在48 h内临床和放射学方面有改善，在53个月内有27例病人诊断有肺水肿，主要是在男性（85%）平均年龄34岁，20例（74%）有低氧血症而到急诊就医，6例（22%）在吸毒后1 h发生该综合征；有一病人在4 h发生了显著性的低氧症，9例（33%）需要机械通气，除1例外其余所有病人均采用了插管人工通气方法治疗，19例（66%）单独采用吸氧治疗，74%病人在24 h内缺氧自动缓解，其余的则在48 h内缓解，20例（74%）有典型的放射学表现，即两肺蝴蝶状的浸润性阴影，但也有4例（15%）出现单肺水肿,这种单肺水肿是过量吸食海洛因的一个不太常见的合并症，出现临床症状一般在吸食后的即刻或在4 h内，有39%的病人需要机械通气，然而作者指出由于过度吸食海洛因而引起的非心原性肺水肿的发病率在近几年已有所减少[7]。

有全麻后延迟苏醒而引起肺水肿的报告，一18岁男孩因施行硬性支气管镜检查而采用了全麻，并在支气管内过量使用苯甲唑啉麻醉而引起延迟苏醒，导致发生了一些包括肺水肿、心血管和中枢神经系统的副作用，转入监护室并进行机械通气，恢复较顺利[8]。

2.4阻塞性睡眠呼吸窘迫综合征

阻塞性呼吸困难气管切开术后所引起的肺水肿（POPE），已证实其发生与呼吸道梗阻的解除有关，而上呼吸道梗阻本身是阻塞性睡眠性缺氧（OSA）的病生理基础。笔者复习了OSA患者施行气管切开后的情况，结果有45个OSA病人接受气管切开治疗，其中有30例（67%）病人出现了POPE，对照组中25例中仅有5例（20%）出现肺水肿，剩下的15/45（33%）的OSA病人和对照组中25例中的20例（80%）则无变化或肺功能状态有改善，这些OSA病人出现POPE多为轻度肺水肿（22/30，73%），少些为中度肺水肿（6/30，20%），更少的为重度肺水肿（2/30，7%），45例中2例（7%）出现严重的POPE最后死于手术后期合并肺心病，上述情况表明在OSA病人治疗过程中，有较高的发生肺水肿的可能性，必须提高警惕，在治疗上应采取正压通气、利尿及促醒剂等,可以帮助减少病死率和死亡率[9]。

有高浓度氧吸入后伴发肺水肿的报道3例患者，其中1例病危，3例患者既往均有心脏病变和左室射血分数减少，2例有糖尿病，1例有严重的主动脉瓣狭窄，高浓度吸氧导致的肺水肿是由于左室后负荷、左室充盈压增加和心肌对氧化作用的应激性增加。由于在含氮氧化物中氧基团传递的减少，使左室顺应性降低，左右心的输出量发生了改变，并可引起心动过缓和左室功能失调，使肺毛细血管的渗透性增加，或是由于高浓度氧引起肺脏氧中毒，提示在心衰或心脏射血分数减少的病人中慎用高浓度氧治疗[10]。

2.5尿毒症性肺水肿

又称尿毒症肺，其发生率高达46.6%，一般认为尿毒症肺水肿的发生与血尿素氮和肌酐的水平升高有关，或认为是血液中一种小分子的胍类物质所致的肺泡毛细血管渗透性增强，使富含蛋白的液体溢至肺泡和肺间质中所引起。多发生在疾病终末期，尿毒症性肺水肿的临床表现与心原性肺水肿不同，其特点是：①即使肺水肿已很严重，患者咳嗽和咳痰的程度可很轻微；②除因代酸可出现深大呼吸外，呼吸困难较心原性肺水肿轻；③虽可并发肺出血，但咯血者甚少，即咯血亦多属少量。

2.6 其他引起肺水肿的原因

有关于儿童恶作剧导致发生相关性肺水肿的报道,而以前从未有过类似的报告,在这里报告了2例有恶习的儿童,一例为恶作剧后使其发生窒息,另一例在恶作剧的过程中有头外伤，以后出现了肺水肿，作者复习文献把这看作是引起阻塞后的(postobstructive)或神经原性肺水肿,该种情况有时需法医协助 [11]。

肺动脉内膜切除术后再灌注性肺水肿，肺动脉内膜切除术对慢性和（或）广泛性的肺动脉栓塞所引起的肺动脉高压是一种有价值的治疗，然而持续的肺动脉高压和不温和的再灌注性肺水肿有严重的后果，并常需要延长机械通气来治疗，1例50岁男患者诊断为双侧肺动脉栓塞施行了双侧动脉内膜剥脱术，接受了O2-isofluranefentanye麻醉，当用CPB离断并施行肺再灌注时，左肺出现大量出血和肺水肿，术后患者收入ICU，即刻进行人工通气、吸入一氧化氮及静注速尿等好转，在ICU治疗15 d后出院[12]。

Turner's综合征患者酮症酸中毒伴反复发生的肺水肿和横纹肌溶解有报道，Turner's综合征为一总体或局部缺失一染色体的病征，并伴有一些其他疾病，如非胰岛依赖型糖尿病等，但合并有Ⅰ型糖尿病和（或）伴有与生命相关的合并症却很少见，该文报告了1例不常见的Turner's综合征患者伴有Ⅰ型糖尿病和酮症酸中毒，严重的急性肺水肿且有横纹肌溶解[13]。

复张后肺水肿一般是指在大量胸腔放液或放气（多超过1 000 ml以上）后，肺部复张，水分大量渗入肺部而出现的肺水肿，临床仍常见，尤在插入粗管大量快速放液后易发生，其中肺毛细血管通透性增高是复张后肺水肿发生的主要病生理基础。患者可以出现呼吸困难、喘息，双肺湿性音，心率增快，发病较急骤，少数患者可合并休克，此外，低蛋白血症可使胶渗压降低，亦是发病的一危险因素，经利尿、强心、吸氧以及少量使用皮质激素多可使症状缓解，必要时需输入白蛋白或全血，以提高胶渗压及治疗休克。

抗肿瘤疗法所致的非心源性肺水肿是一种尚少认识的少见的一种肺部综合征，其临床特点是患者同时存在严重的低氧血症，胸部X线显示双侧肺浸润，但并无左房高压和充血性心衰的表现，这种由药物所引起的肺水肿的诊断须排除感染性、代谢或肿瘤相关因素。特点为发病时间和药物治疗时期接近，该症出现在早期治疗期间可有类似流感样综合征的发作，皮质激素治疗有效亦支持该诊断，已明确的可导致非心源性肺水肿的药物有阿糖胞苷、Gemcitabine、白细胞介素-2和全反式维甲酸，在治疗早幼粒性白血病时，使用另外一些药物也偶有发生。由药物所引起的肺损害和非心源性肺水肿的病生理尚不清楚，有证据提示细胞毒药物对肺上皮细胞的直接作用和细胞活素的激活所致炎性反应可能与该症的发生有关，这和某些药物所引起的肺炎并可导致肺纤维化的情况是有区别的[14]。

当有恶性胸腔积液经引流胸液后使用滑石粉以行胸膜固定术是一种较常用的疗法，但使用滑石粉行胸膜固定术有一些合并症，包括有复张后肺水肿，肺炎和ARDS，该疗法可导致单侧肺水肿的报道以往未见，有作者表明108例恶性胸液患者在使用滑石粉来处理胸膜腔时，有16%的患者发生了短暂的同侧肺间质的病变，考虑原因可能性最大的是内皮细胞损害导致毛细管渗漏性增加致肺水肿[15，16]。

还有一些少见的非心源性肺水肿的原因，如印度多价抗蛇毒血清是用来抢救危重的蛇毒中毒患者，但该血清偶会出现严重的变态反应，即过敏可导致死亡，有1例11岁男孩由于接受了蛇毒治疗后发生了罕见的非心原性肺水肿[17]。

国外有报道携带水下呼吸器，在游泳池中潜水可引起肺水肿，这是一种较罕见的综合征，Gnadinger等报告了一例52岁男性在游泳池中发生了该综合征,在潜水时发生了肺水肿,原理不清，可能与气压病或减压病有关。另还有1例亦出现携带水下呼吸器潜水而产生了肺水肿的病生理改变，此人既往亦无心肺疾病史[18]。

另外，携带水下呼吸器在冷水中潜水较温水中易发生急性肺水肿，5例表现为气短、低氧和特征性的肺部放射学改变，经治疗后全部康复，而后有3例再次潜水却未再发作，关于发生机制考虑与毛细血管渗透压升高或由于血气屏障功能的减低有关，或为综合因素,内科医生应注意这种不好解释的特殊问题[19]。

3肺水肿的治疗

秦志强等[20]报道了呼吸机相关肺损伤所致肺水肿。机械通气治疗是包括急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征（ALI/ARDS）在内的严重呼吸衰竭的重要措施。但是，在治疗过程中若呼吸机参数设置不当将导致呼吸机相关肺损伤（ventilator-associated lung injury,VALI）。肺水肿是VALI的主要表现，这种VALI所致肺水肿的发生原因和处理方法有别与其他肺水肿，它可使病情加重，甚至导致患者死亡。大潮气量机械通气导致VALI所致肺水肿的机制包括肺毛细血管内皮与肺泡上皮通透性增高和肺泡液清除率减退两方面。由于大部分ALI/ARDS患者都存在肺泡液清除功能受损，而且肺泡液的清除功能与患者的预后有关，因此，积极防治VALI所致肺水肿具有重要临床意义。从上述影响VALI所致肺水肿发生的因素及机制可知，低潮气量、适当的PEEP是防止VALI所致肺水肿的关键，这也是目前治疗ALI/ARDS时所推荐的机械通气策略。

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（收稿日期：2007-11-14）