转型康复院护理院 二级医院承接大小医院

当前，公众、媒体“看病难看病贵”之声此起彼伏，对于有的大医院需排队1个月才能住进去更是诟病不少。面对种种抱怨，医院管理者只能有苦难言――大医院老病号长期压床，有限的医疗资源无法流动起来，这让住院如何不难？而形成这一现象的根源，北京市卫生局副局长郭积勇分析到，是因为三级医院的患者在后期需要康复或经过了急性期重症期治疗后，本应该去康复院、护理院接受进一步的康复护理，但现在并没有这样的出口，使得大医院的医疗资源被占用，不能把所有精力放在疑难杂症的治疗上。此外，如脑血管意外、脑瘤术后、骨折、关节置换术后等患者，要么在大医院等待恢复，造成“压床”；要么出院回家自行休养，丧失了康复的最佳时机。

对于新型医疗卫生服务体系中间层――康复院、护理院的缺失，卫生部于今年3月18日印发的《护理院基本标准（2011版）》强调，应充分利用现有医疗卫生资源，将部分一级或二级医院进行结构和功能调整，转型为康复院、护理院，明确其为患者提供长期医疗护理等服务的功能和任务。

现状

我国医疗机构层级连接性较差

“目前，由于大医院就诊压力大，病床相对紧张，导致很多做完手术患者还没有完全恢复就被送回家，这种只有前期治疗没有后期康复的形式不利于患者的康复，会出现患者赖在大医院不走和出去后没人管的现象。我们一定要把这些阶段性层级医疗服务连接起来。”首都医科大学附属复兴医院院长席修明表示。

据了解，美国的医院分为急性病医院、慢性病医院、社区卫生服务机构。比如，一位骨折患者，到急性病医院接受治疗，最多只能住5天。然后就被转入慢性病医院。慢性病医院即我们所说的康复院护理院。如果患者情况逐渐好转，就可以再进一步转到社区卫生服务机构。这样就把一个疾病的不同阶段连接起来。

“目前北京市平均住院日是13.9天，大医院住院半年以上的患者占＞10%，如果有康复院能接收手术后比较稳定的患者，护理院能接收需要长期治疗或临终关怀的患者，则平均住院时间可能降到7天，医院的服务效率可望提高1倍。”席修明说。

出于这样的考虑，北京市卫生局近日透露，今年将重点“盘活”二级医院，北京将确立8家医院进行康复院护理院试点工作。北京市卫生局康复院护理院试点项目组负责人尚少梅教授告诉记者，康复院和护理院都是定位在医疗机构中，以医疗为主体，和养老院有所区别。有康复需求的患者进入康复院，使其各项身体指标逐渐得到恢复；不能完全恢复，又需要长期维持的患者，在家里无法提供服务的前提下，可进入护理院。

分析

尽管康复院和护理院对于我们可能还略显陌生，但卫生部对其设置标准都已有明确规定，不会成为制约康复院建设的瓶颈。不过，二级医院转成康复院护理院后，医务人员的专业并不完全适合康复治疗，大量康复人才从哪里来？原有医务人员又向哪里去？转型后的康复医院如何生存？一个又一个的难题困扰着二级医院管理者。

关键词：人才 多数医务人员面临再培训

此次，北京试点二级医院转型为康复院护理院主要为两类：医院全部转型、医院部分病房转型。尚少梅坦言，二级医院转型最大问题就是人员安排。在部分病房转型的医院，这一情况可能尚不严峻，但在完全转型的医院，医务人员可能会分流。医院要根据自身特点选择全科、老年、慢病等相关科室，多数医务人员要接受再培训。但即使接受再培训，合格的医务人员也只是其中一部分，不合格的只能转型。

中山大学附属第三医院康复医学科主任窦祖林介绍，康复医疗机构从事康复医学人员包括康复医师、康复护士、物理治疗师、心理治疗师等。但目前我国接受过规范康复医学教育的医学生较少，有好多人员仅仅是中医院校针推专业、体育学院养生保健专业等非正规人员，还有骨科、外科、中医科等临床各科医护人员。

香港艾力彼医院管理研究中心主任庄一强认为，对二级医院的医生而言，如果经过培训能拿到康复医师执照，可能是一个职业发展契机。所以转型中的医务人员必须脚踏实地地做好，否则如果人员未经培训直接转型，做不好康复，这对医疗机构来说是一个危机。

此外，康复院护理院在人员设置上主要以“护士为主，医生为辅”。尚少梅表示，康复院护理院需要为患者提供生活照顾服务，所以一般以全科医疗为主，这要求护士也需要全科医疗培训，并获得护理员资格。只有人员配备合理，才能在一个大康复概念下进行连续性医疗服务。

关键词：定位 衔接大医院与社区的中间体

大医院出院的患者需要有医疗机构“接着”，但社区卫生服务机构的医疗水平还无法接纳。如做了关节置换手术的患者，虽然手术效果良好，但没有康复训练，肢体功能恢复就难有保障。这就需要有一定医疗水平的二级医院承接。但二级医院转型为康复院护理院后，是否会与现有的社区卫生服务机构康复服务功能重合呢？

庄一强介绍道，康复分为被动康复与主动康复两种，在家里接受康复治疗属于被动康复。在医务人员的指导下接受康复治疗属于主动康复。目前社区现有的康复方式是以被动康复为主，而康复院护理院定位为主动康复，二者在定位方面不会产生冲突。

尚少梅表示，各级医疗机构今后将在一个大康复概念下合作，大医院做急重症治疗，二级医院进行急性缓解期治疗，社区则接受医疗指征显示明显，常见病、慢性病等患者。

“转型后的康复院必须是动态运转，即成为衔接大医院与社区的中间体。既能从上级医院接诊患者，还能上转回去，又能和社区进行对接。使医疗资源安排更加合理，也让医保可以承受。目前转诊制度已经做好。”尚少梅说。

关键词：运营 没有优惠政策很难吸引患者

北京展览路医院的一个病房曾试点了护理院，希望与北京大学人民医院衔接，借此将大医院长期压床的患者转出来。但是由于种种原因，运营效果并不理想。庄一强表示疑虑，如果一家二级医院完全转为康复院，就算一家三级医院所有的康复患者都转过去，也不够这家医院生存需要。

为此尚少梅等人对2009年北京市长期住院患者进行了测算，分住院30~60天、61~90天两个阶段，再结合北京市二级医院平均住院日、床位运转差指标等筛查，确定从北京市每个区县筛查一所医院进行转型试点。另外，他们发现转型的二级医院周边必须有区域医疗中心，康复患者必须从大医院转入康复院护理院，这才能保证转型后医院的生存。

中国医院协会副秘书长王吉善指出，多数北京医疗大型医疗机构的护理费用是1天7元，包括基础护理，给患者擦洗、泡脚都没有额外收费。若护理院也按这个标准收费，很难维持运营。社区卫生服务机构有零差率等优惠政策，且报销比例较大；三甲医院A类患者任选，惟独二级医院没有任何优惠政策。即使患者想去二级医院，但由于不在医保范围内，无法报销，也去不了。

延伸

康复院护理院成为医疗体系重要一环

目前，康复院护理院在我国医疗卫生体系中渐成趋势。庄一强表示，我国人口老龄化现象越来越重，加之目前多是独身子女，且工作在异地，使得独居老人增多。且整体生活水平高，思想观念开放，老人愿意去护理院等多重因素叠加，使得康复院护理院需求增大。

上海市静安区自2006年起就开始尝试建立康复院护理院，并将其作为医疗体系一体化建设的一部分，依托其较好的社区卫生服务，提供康复护理服务，取得了不错的成效。此次北京市借鉴了日本、澳大利亚、美国等发达国家的康复护理模式，将二级医院转型为康复院护理院。

尚少梅表示，目前北京市护理院患者出入的指征、收费方案等都已经制定出来，还将建立康复护理服务的严格评估制度，保障服务水平，给政府提供参考。今后有望建立康复护理保险，国外已有可借鉴的经验。如日本的介护保险独立于全民医疗保险之外，年满40岁的国民都要缴纳保险费，到了65岁以后就可以使用保险基金。日本的各基层政府均建立了福利性养老设施，低收入老人可以享受保险规定的基本介护服务，本人支付的部分很少。

多数专家建议，康复院和护理院应该以公益服务为主，减少趋利行为，如医保、双向转诊、控制大医院平均住院日等需要政府给予支持，这样二级医院转型后能正常运营。与一级医院转型社区卫生服务机构时一样，二级医院转型康复院护理院需要政府动力、医疗机构动力、患者动力共同推动。