呕血的社区急救处理

病历简介

患者，男，38岁。10年前开始，经常在饭后2～3个小时出现上腹心窝部疼痛不适，伴有反酸，在春秋季节发作频繁。近4天来发现黑便，伴有腹部隐痛，无头晕、心慌、气短等异常感觉。今晨突然呕吐咖啡样物近300 ml，同时出现面色苍白、头部冷汗、手脚发凉。急来社区服务中心求治。

体格检查：体温37.5℃，脉搏94次/分，呼吸22次/分，血压90/67mm Hg。发育正常，营养中等，皮肤未见瘀点，全身浅表淋巴结未见肿大。巩膜无黄染，结膜苍白。双肺呼吸音清晰，心率94次/分，律整，未闻及心脏杂音。腹部稍凹陷，上腹部轻度深压痛，无肌紧张及反跳痛。肝、脾未触及。肠鸣音略亢进。腹水征阴性，脊柱、四肢检查未见异常。

急诊化验：血红蛋白85 g/L，红细胞3×1012/L ，白细胞7.6×109/L ，血小板计数200×109/L，大便潜血(+++)。

分析

认证――确认为急性呕血及黑便。

呕血――呕血的颜色与出血急缓、多少和血液在胃内停留时间长短有关。出血急、量多、在胃内停留时间短，呕血呈鲜红色或暗红色；出血较慢、在胃内停留时间相对较长，血红蛋白受胃液盐酸的作用，呕出的血液变成棕褐色(咖啡色)，且比较稀薄。

黑便――少量的上消化道出血可下行到肠，血红蛋白在肠道内分解，其中的铁与食物中的硫结合成为黑色的硫化铁，形成黑便。

辨证――本病例主症是什么？辅症是什么？

主要症状是呕血，其特点为突发性。辅助症状是黑便，持续4天左右。呕血与黑便均为上消化道出血之征象，究竟是呕血？还是黑便？取决于出血急缓、多少。

本病例为上消化道出血，4天前开始出血缓而少，表现为黑便。当日晨开始出血增加，急而多，表现为呕血；而且出现出血性休克。

需要进一步判定的是：什么原因引起的上消化道出血？或者说是什么类型的上消化道出血？

引起上消化道出血的疾病有哪些？

病因分类按照上消化道出血的病因可将其分类如下(见图1）。

呕血常见的病因鉴别

消化道疾病

胃十二指肠疾病 胃十二指肠溃疡病出血是呕血最多见的原因，胃十二指肠的急性炎症、黏膜糜烂，也可引起呕血。见于暴饮暴食，使用某些药物(如阿司匹林、强地松、保泰松等)，烧伤、脑外伤等情况下，出现胃十二指肠应激性溃疡出血；胃癌、肉瘤等也可引起呕血。

肝疾病 肝硬化、门静脉高压症有食管胃底静脉曲张者，常发生呕血，约占上消化道的第2位。暴发型病毒性肝炎或其他原因所致的肝坏死、肝功能衰竭，因有凝血功能障碍和毛细血管脆性增高，可发生广泛的出血，包括上消化道出血。

食管疾病 食管炎、食管憩室或食管癌，可发生出血。一般来说，由食管疾病引发的出血多不剧烈，出血量也相对较少。这类疾病共有的临床症状是进食不畅，有的表现为哽噎感、有的表现为疼痛不适，有的表现为咽下困难。

胆道出血 各种原因导致血管与胆道沟通，引起血液涌入胆道，继而进入十二指肠，排出，称之为胆道出血。胆道出血临床表现为胆道出血三联征――胆绞痛、梗阻性黄疸、消化道出血。最常见的引发胆道出血的病因是胆道感染、肝外伤。其他比较多见的是胆道结石、肝胆道肿瘤及胆道蛔虫症。

全身性疾病

白血病 急性白血病以出血为早期表现者近40%，出血可以发生在全身各个部位，以皮肤瘀点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血、月经过多为多见。有时也可发生内脏出血，上消化道出血即属于此类，虽不多见，但病情严重。

再生障碍性贫血 本病主要表现为骨髓造血功能低下，全血细胞减少和贫血、出血、感染。出血可表现为皮肤点状或大片瘀斑，口腔、鼻、牙龈或眼底出血；也可表现为深部脏器出血所造成的呕血、咯血、便血、尿血、阴道出血等。

特发性血小板减少性紫癜(ITP) 本病为免疫介导的血小板过度破坏所致的出血性疾病。ITP是最为常见的血小板减少性紫癜，临床表现为广泛皮肤黏膜出血及内脏出血。急性型病势较重，常出现呕血、黑便；慢性型严重内脏出现比较少见。

首诊思路

确认是上消化道出血，是什么原因引起的是什么原因引起的呕血？面对这个急性症状，我们首先要想到的应该是引起上消化道出血最常见的2个原因，第1是胃十二指肠溃疡，第2是门静脉高压症。为了诊断的慎重，首诊思路最好从排除其他少见的引起上消化道出血疾病开始。

查体，有无皮肤、黏膜、牙龈出血征象？

如果没有，可除外全身性疾病引发的上消化道出血。

询问病史，有无胆道疾病病史？并检查有无黄疸？

如果没有，可除外胆道性疾病引发的上消化道出血。

询问病史，有无进食不畅或胸骨后疼痛不适病史？

如果没有，可除外食管疾病引发的上消化道出血。

基本锁定为常见的(胃十二指肠溃疡、门静脉高压症)，再予以现场鉴别，对常见的引起上消化道出血的2种疾病进行鉴别，可靠的应该是辅助检查(钡餐、食管镜)，但是，在急救现场不可能具备完备器材，主要依靠的是以下几方面。

胃十二指肠溃疡出血：多有溃疡病史，查体可见上腹部有轻度深压痛。

门静脉高压症：多有慢性肝病病史，查体可见肝硬化体征，如蜘蛛痣、肝掌、肝脏缩小(提示，肝内型门静脉高压症，由肝硬化引起的可以肝脏小，而肝外型门静脉高压症，如布加综合征，则肝脏不小)。

本病例最后诊断：胃十二指肠溃疡出血，出血性休克。

如果将上述的首诊思维路径归纳整理，本病例诊断可用如下路径图表示。见图2。

紧急应对

对本患者应紧急上送。在急救车来前，可根据情况采用如下措施。

绝对卧床休息，安慰病人，解除顾虑，稳定情绪。

病人有休克，采取休克：头和躯干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°。

输液，迅速输液，扩容，抗休克；没有发生休克者维持有效循环血量也十分重要。常用的液体有生理盐水、复方氯化钠溶液、乳酸钠复方氯化钠溶液、5%葡萄糖溶液或5%葡萄糖盐水。亦可用右旋糖酐，用量≤1 000 ml/日。

烦躁不安，可适当给予镇静剂，如肌注安定10 mg；或10%水化氯醛10～20 ml灌肠。

置鼻胃管，把胃内血液抽出，以后可以通过胃管观察出血情况。也可以通过胃管向胃内灌注止血药物及应用冷水或冰水洗胃疗法。

应用止血药，如安络血、仙鹤草素、6-氨基乙酸、维生素K1等。

胃内冰盐水灌洗降温止血法 适用于溃疡出血，将500 ml外用生理盐水放在冰块中，冰冻1小时左右，一般将盐水温度降至3℃，将其经胃管注入胃内，并让病人左右变换，再将冰盐水抽出。如此反复4～6次。灌洗后禁食12小时，24小时不进热饮。

去甲肾上腺素胃内止血法适用于溃疡出血，用去甲肾上腺素8 ml加于生理盐水250 ml中，经胃管注入胃内，钳闭胃管30分钟，然后以生理盐水经胃管灌洗并吸净。