剖宫产术常见并发症及其防治

时间:2022-08-02 07:15:17

【中图分类号】R71 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2013)04-0614-02

剖宫产是处理高危妊娠和解决难产、挽救孕产妇和围生儿生命的有效手段。近年来,我国剖宫产率逐年升高。剖宫产是把双刃剑,正确衡量它的价值,合理选择分娩方式,在我国有着充分的现实意义。

1 术中并发症

1.1 仰卧位低血压综合症

孕妇仰卧位时,增大的子宫压迫下腔静脉,使回心血流量减少,导致有效血容量不足,孕妇血压下降。尤其在剖宫产硬膜外麻醉时,交感神经被阻断,血管扩张,易发生仰卧位低血压综合症。可直接影响子宫胎盘血液供应,使子宫胎盘血流量明显下降,影响胎儿的血氧供给,造成急性胎儿窘迫。

术前对脱水、失血者应尽量补足血容量。先建立静脉通道,麻醉后取左侧15度-30度卧位,如术中取仰卧位出现血压下降后应立即改左侧卧位,同时吸氧。进入腹腔后操作应轻巧,避免牵拉刺激。当产妇血压低于100mmHg或下降20%时,可发生胎儿窘迫,应进行必要的升压处理。

1.2 出血

子宫切口延裂及血管破裂出血常见于子宫下段横切口剖宫产术,切口裂伤可沿宫颈向下甚至延长至阴道壁上段,或向两侧横行撕裂,裂伤可波及子宫血管,甚至伸向阔韧带。原因包括:子宫切口过小;子宫切口过低;胎头过大;胎头过低;产程延长,局部受压致组织水肿;娩头过急,用力不当或手法粗暴。子宫切口大小通常以10-12cm为宜;对于滞产、胎头嵌顿盆腔者应在术前做好外阴消毒,必要时从阴道上推胎头,减少术者娩头困难;娩头时将胎头转成枕前或枕后位以缩小胎头娩出径线,也可使用产钳帮助娩头,避免暴力造成损伤。处理时迅速钳夹撕裂的尖端及出血血管,及时缝扎止血;当裂伤延及阔韧带时,为避免缝扎输尿管,应先打开阔韧带,暴露输尿管及出血点,再行缝扎。其他出血如子宫收缩不良,可给予按摩和宫缩剂,B-lynch缝合术也是有效方法之一;宫腔局部出血可用“8”字形缝扎止血;弥漫性渗血可用纱条填塞宫腔止血。上述方法效果不佳,可以结扎子宫动脉或髂内动脉止血。

1.3 脏器损伤

包括膀胱、输尿管损伤和肠管损伤。多发生在有开腹手术史盆腹腔粘连、有解剖变异或急诊手术时,首先要明确损伤的部位及范围后作不同的处理,对难以辨认的损伤,以亚甲蓝生理盐水200ml,将膀胱充盈后仔细检查。膀胱挫伤,表现为血尿,可保留导尿管长期开放至尿液清亮48小时拔管。膀胱肌层不全损伤,间断缝合肌层,再间断或连续缝合浆肌层,包埋肌层伤口。损伤在膀胱三角区附近或输尿管附近,应将膀胱前壁切开,或插入输尿管导管,防止误缝输尿管或误扎输尿管。膀胱损伤波及输尿管,应做输尿管膀胱吻合术或输尿管膀胱再植术。发现肠管损伤,应立即进行修补或肠造瘘术。

1.4 羊水栓塞

剖宫产术中羊水栓塞的原因有宫腔内压力过高,子宫血管异常开放,如子宫破裂、前置胎盘、胎盘早剥等,羊水沿裂伤的宫颈内静脉或胎盘边缘血窦进入母体血循环。处理:抗过敏;正压给氧;解除肺动脉高压;抗休克;防治DIC;预防肾功能及心力衰竭;应用广谱抗生素预防感染;术中若出现难以控制的出血,经保守措施治疗无效,可行子宫切除术。

2 术后并发症

2.1 产褥期感染增加

此是剖宫产最常见的并发症。术后发病率与剖宫产术式、手术次数、产程长短、破膜时间长短及有无宫内感染和抗生素应用有关。术后感染多以盆腔急性炎症出现,如未能控制,感染可扩散发生腹膜炎和盆腔血栓性静脉炎,严重者可发生败血症及中毒性休克。提高机体抗病能力,做好围手术期准备,及时纠正贫血及低蛋白血症,围手术期合理应用抗生素,术中加强无菌操作,有助于减少产褥期感染的发生。

2.2 子宫切口愈合不良

影响子宫切口愈合的因素有:①全身因素:如组织再生能力、存在引起子宫切口感染的因素、合并影响切口愈合的慢性全身性疾病等。②切口部位:子宫下段横切口优于子宫体部各类切口,但如在子宫下段与体部交界处切开也妨碍切口愈合。③操作:应轻柔、迅速、准确,缝合的松紧及疏密应适度。防治:加强孕妇围手术期管理,纠正贫血及低蛋白血症;缝合不宜过紧过密;注意手术时机的把握。

2.3 剖宫产术后晚期出血

多发生在产后1周至数周,原因有:①胎盘附着部位复旧不全,多因感染而影响胎盘附着部位复旧,局部蜕膜脱落出血;②子宫切口愈合不良或感染裂开;③胎盘、胎膜残留出血;④子宫内膜炎。处理时在全身支持治疗同时可使用宫缩剂,应用抗生素预防感染。对疑有胎盘、胎膜残留时可在治疗3-5天后行清宫术。上述治疗无效时,可行血管栓塞术或切除子宫。

2.4 肠梗阻

多见于术后麻痹性肠梗阻和机械性肠梗阻,前者由于手术麻醉及术后镇痛,影响肠蠕动恢复或进食过少发生低钾血症所致;后者则为增大的子宫影响肠管正常排列位置或术后粘连所致。治疗应静脉补液、纠正电解质紊乱和酸碱失衡,控制炎症和胃肠减压。保守治疗无效或病情加重,应尽早剖腹探查,解除机械性肠梗阻的原因。

2.5 盆腔、下肢静脉血栓栓塞

妊娠期血液多呈高凝状态;增大子宫的压迫使盆腔及下腔静脉血流缓慢;剖宫产麻醉时,下肢静脉扩张,血流缓慢,手术操作损伤血管壁;术后产妇卧床时间相对较长、肢体活动少、止血药物应用等,均可导致下肢静脉血栓形成。术后早期下床活动,增加下肢、盆腔血液循环,对于高危人群合理使用肝素类药物抗凝,均有利于防止血栓形成。

2.6 子宫内膜异位症

包括腹壁切口子宫内膜异位症和盆腔子宫内膜异位症。临床多见于早产剖宫产、子宫体部剖宫产,术时将微小子宫内膜碎片遗留种植于腹部切口,继续生长而成。彻底切除病灶是本症最好的治疗方法。预防则需在剖宫产手术时保护切口,创面充分冲洗,减少内膜细胞局部停留。多数学者主张缝合子宫时,不要穿透子宫内膜。

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