胸肌下隆乳手术相关问题探讨

[摘要]目的：探讨在一般基层医院包括民营医院开展隆乳手术的可行性、安全性和有效性。方法：改进隆乳手术的某些技术点，可在基层及民营医院慎重开展手术，安全度过术中危险期、顺利度过术后疼痛期，加强术后护理，保证隆乳效果。结果：100例实施手术的就医者麻醉平稳，术中和术后均无异常出血，负压引流量每侧30～60ml；术后疼痛较明显者5例；呕吐较重者4例；术后形态不佳者2例，早期形态轻微不对称者4例；一侧包膜挛缩更换假体者2例（均左侧）。96%就医者住院1天,其余因路途远而住院多日。结论：只要全体医护人员具备有高度的责任心，过细地做好每一步操作，对手术进行全程监控，在基层医院及民营医院开展隆乳手术是安全、可行的，效果是满意的。

[关键词]胸肌下隆乳；并发症；技术改进

[中图分类号]R655.8[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2008）03-03

Explored the clinical application of submuscular breast augmentation done in privately-run hospital

LI De-xin，CHEN Bin，CAI Bing，LIN Li-xin，ZHA Yuan-kun

(Department of Plastic Surgery, Zhuhai Ping'an Hospital, Zhuhai 519020，Guangdong, China)

Abstract:ObjectiveTo discuss the feasibility, safety and result of submuscular breast augmentation done in privately-run hospital.MethodsTo improve some technique points of the operation, be careful of operating in privately-run hospital, safely pass a crisis during the operation and smoothly spend postoperative ache,strengthen the nursing after the operation, assure the result.ResultsIn 100 cases, anaesthesia is steady, abnormal bleeding is seldom observed during and after the operation, the discharge each side is in 30ml~60 ml. Ache after the operation more obvious 5cases. Nausea and vomit more heavy 4 cases. The breast-shape of postoperation is not so satisfied 2 cases. The shape is a little symmetry in early postoperation 4 cases. Change the breast implants because of the capsular contracture in one side 2 cases (both left ). Of 100 cases, 96% were subjected to stays in the hospital for one day, 4% stayed for days because of being far away.ConclusionAugmentation mammaplasty in privately-run hospital is safe and feasible, the result is satisfied, the key lies in monitoring and controling to the whole operation, working well on each steps, and all the medical personnel should have a high responsibility.

Key words: submuscular breast augmentation; complication; improve technique

隆乳手术在临床应用已多年，效果较好，但仍存在不少问题，甚至发生重大并发症。在条件不太完善的基层或民营医院能否顺利开展隆乳手术，对此，我们通过100例的临床实践体会报道如下。

1临床资料

2005年9月～2007年11月，笔者在珠海平安医院施行假体隆乳手术100例，年龄18～53岁，30岁以下者居多，均为女性。小乳症80例、胸部扁平5例、松弛下垂者15例。置入进口假体20对，国产假体80对。置入的假体多数为200～220ml,少数为180或240ml。伤口无感染，98例Ⅰ期愈合；2例因切口部位血清肿而延迟愈合（1例为左侧，另1例为双侧）。切口入路：腋窝顶94例、乳晕5例、下皱襞1例。术中及术后出血量无异常，每侧引流量30～60ml。术后满意度达90%以上，早期轻微不对称者4例，1例不对称较明显（右高左低）,目前仍在观察中。植入后形态不佳而取出假体者1例，因一侧包膜挛缩而更换假体者2例（均左侧）。95例平稳度过术后疼痛期，术后疼痛较明显者5例。全麻术后呕吐者4例。住院1d者占96%，其余因路途远而住院多日。术后同全部受术者保持密切的电话联系，复查了术后3～24个月的部分受术者，效果良好（图1）。大多数受术者接受我科免费按摩7～30天。全部受术者采用静脉复合麻醉，大部于术后即刻肌注丁丙诺非（buprenorphine）0.15mg。

2并发症

2.1 不对称：本组早期轻微不对称4例，后好转受术者基本接受，未要求修改；1例不对称较明显，目前仍在观察中。

2.2 形态不佳：本例属伴下垂试图植入假体提升，结果适得其反，不得不取出假体。本例属适应证选择不当。

2.3 一侧包膜挛缩2例，更换假体术后6个月无包膜挛缩，形态良好。

2.4 术后疼痛较明显者5例，呕吐者4例。

3结果

本组麻醉平稳，术中及术后无特别异常，未发生麻醉意外。因术后即刻肌注丁丙诺非对度过术后疼痛期极为有利。术中手术进路要求准确，剥离腔穴即刻用无絮纱条填塞和建立有效引流，因此术中和术后出血量均在正常范围，无血肿及感染病例。满意率在90%以上。

4讨论

4.1 安全性：目前一般民营医院设备比国家医院相对要差一些，完成难度较大的手术有一定风险性，我们对100例隆乳手术采取了以下改进措施：①手术全程心电监护，由有丰富经验的麻醉医师实施静脉复合麻醉，术后由初年级医师或护士监控24h；②腋路进路切开皮肤与皮下组织后钝性分离接近，用一把中号直血管钳探及胸廓肋骨后退回少许，约在胸大肌边缘处钝性撑剥一下，再用手指剥离进入胸大肌下达平面，然后改用专用剥离器完成剥离；③一侧剥离腔完成后用拧干的无絮盐水纱条填塞，再剥离另一侧并填塞，然后依次如数取出填塞纱条置入假体；④术后即刻肌注丁丙诺非0.15mg；⑤避开切口造孔置入负压引流管；⑥对胸上部和腋部要做到切实的压迫包扎。以上措施虽然也有人部分应用过，但全部做好到位者不多。我们体会这些措施对在设备较差的民营医院开展隆乳手术在保证手术安全和提高手术效果方面是极为重要的。如腋路进入的失误和麻醉意外可导致严重后果；盲剥的腔穴内有血肿、血块和残留条索[1]，填塞纱条有利于清除血肿、血块和进一步离断残留条索；众所周知隆乳是美容外科术后疼痛最为严重的手术，注射丁丙诺非有助于度过术后疼痛期，因此药镇痛强于吗啡25～50倍，几无依赖性；另造孔引出引流管有利于拔管和不影响切口愈合。本组病例未发生无重大并发症，包膜挛缩率2%，同国外报道[2-3]近似。

4.2关于皮下缝合：本组腋路多数未做皮下缝合，但由于压迫包扎确切伤口愈合未遇困难，所以此前认为皮下不必缝合。后来遇1例腋路副乳切除加隆乳手术，结果发生双侧血清肿（来源于近切口的肌筋膜），经打包包扎而愈；另1例因受术者要上班几次打开包扎减少敷料，结果导致左侧血清肿，来源也是近切口处，同样经打包包扎而愈。这2例病例提示腋路皮下切口应用可吸收线缝合1～2针为宜，确切的压迫包扎十分重要。引流管从腋窝切口附近造口引出，拔管时不必打开敷料。没有特殊情况术后包扎可一直维持至坼线。

4.3 关于入路问题：腋路最为隐蔽（图2），但距离正常远，损伤面积较大，剥离腔易形成“下小上大”的长条形，容易出血、发生血肿，植入的假体可上移以及容易向下偏斜等缺陷。然而受术者乐于接受，手术时间较快，40～60min可完成，对小乳症很实用，是本组病例的最主要切口入路；下皱襞入路，能进行最大范围的良好剥离，操作简单、损伤小，最适合全胸肌下隆乳，即剥离出由胸大肌、腹外斜肌、腹直肌鞘以及前锯肌筋膜共同组成的一个连续性结构深面，此术式是1978年由Jarrett等人提出，现在已为不少学者所采用。但下皱襞入路有手术瘢痕外露，损伤下皱襞韧带的可能，造成下极界限不清的“双峰状外观”；乳晕入路，相对隐蔽，易充分剥离腔穴，也是不少人行全胸肌下假体隆乳的入路术式，但有损伤乳腺和感觉神经之虞。我们认为腋路是小乳症的首选入路，腋路既安全满意度更高[4]。对松垂病例则宜采用下皱襞或乳晕切口入路。

4.4 软组织覆盖问题：目前认为假体覆盖有以下几种形式：①部分胸肌下；②全胸肌-筋膜下；③全乳腺下和④肌筋膜下。本组病例基本属第二种形式覆盖。有报道认为肌筋膜下隆乳[5]具有更多优点，即肌下隆乳虽然可以提供充足的软组织覆盖，但随着肌肉的收缩可使假体移位变形。采用肌筋膜后间隙放置假体可以有效地解决软组织覆盖和防止随着肌肉收缩而出现假体移位变形问题[5]。胸部深筋膜同时覆盖着胸大肌、前锯肌、腹外斜肌和腹直肌。

总之，合理选择适应证、平稳的麻醉、正确的层次剥离，术中和术后24h内的严格监控是保证隆乳手术安全的基础；选择适宜的植入假体和切口入路、完善假体的软组织覆盖以及术后的按摩护理则是保证隆乳效果的关键。

[参考文献]

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[2]Momeni A,Padron NT,Fohn M et al.Augmentation mammaplasty: Retropective of210 cases[J]. Aesth Plast Surg, 2006, 30:651-654.

[3]Araco A, Gr4avante G, Araco F, et al. A retrospective analysis of 3,000 primary aesthetic breast augmentations: postoperative complications and associated factors[J]. Aesth Plast Surg, 2007, 31:532-539.

[4]Momeni A, Padron NT, Fohn M et al. Safety, complications, and satisfaction of patients undergoing submuscular breast augmentation via the inframammary and endoscopic transaxillary approach[J].Aesth Plast Surg, 2005, 29:558-564.

[5]Graf R,Brazil C. Advantages of subfascial implantation[J]. Aesth Plast Surg, 2005, 29:384.

[收稿日期]2007-12-28[修回日期]2008-03-06