北京社区医改艰难前行

在全国医改方案没有出台的情况下，社区卫生服务中心的牌子好挂,但事情难办

“你觉得我忙吗？”梁吉民示意《经济》记者看看他那张为报纸所淹没的办公桌。

梁现在是北京建国门医院的一名全科医生，行医二十八年，副主任医师职称。梁说，他每天接待四到五个患者，工作清闲，但收入有限，月薪三千元左右。

据梁介绍，建国门医院原本是家一级医院，今年内将改制为社区卫生服务中心，医院原先下辖的卫生服务站在去年已经被区卫生局社区卫生管理中心统一收编。

在北京，将有一大批一级和二级医院变身为社区卫生服务中心，现有的三级医院体制将逐步调整为“区域中心医院―社区卫生服务中心”两级体制，并在此基础上建立起社区首诊和中心医院转诊制度，以期解决当前老百姓看病难、看病贵的问题。

东城试验

“东城区卫生服务站”绿底白字的招牌非常醒目，和麦当劳、肯德基一样随处可见。

走进外交部街社区卫生服务中心，大理石铺地，光洁照人，各诊断室之间用玻璃墙和不锈钢立柱隔开，现代而气派，空气中仍然弥漫着装修材料的残余气味。

“这里条件得可好了,跟宾馆一样，而且费用也不高。”正在打点滴的高大爷对记者说。

医务人员则在一旁埋头调试新近购买的电脑，无暇顾及记者的提问，表示不便就社区医改的问题发表任何看法。

东城区社区医改始于2006年6月，药品零差率销售和财务管理“收支两条线”是其改革的两大亮点。

改革启动以后，东城区各卫生服务站的药品、医用耗材由社区卫生服务管理中心统一采购配送，实行零差价制度。目前，东城区共推出了312种常用药品，集中采购、统一配送，占社区卫生服务实际用药量的85%。

比药品零差率销售更具突破意义的是实行财务管理“收支两条线”制度。

收支两条线的主要做法是，社区卫生服务管理中心通过对各服务站统一财务管理，各站的人员和办公经费由管理中心统一拨付，收入上缴管理中心，从而达到切断医疗服务人员和服务收入之间的联系的目的。

北京市卫生局妇幼与社区卫生处副处长吴永浩向《经济》介绍，社区医务人员的工资和奖励经费由财政统一给予保证，真正做到了“吃皇粮”。过去，对医务人员的考评改由卫生部门独自评价为主，现在变成社区居民评价为主、卫生部门评价为辅。考核主要参考服务质量和数量及社区居民满意程度，惟独不考核经济指标。

今年2月份，卫生部部长高强对东城区社区医疗卫生服务改革情况进行现场考察、调研，并给予肯定。

吴永浩则表示，市卫生局无意将东城模式推广到市内其他区县。

这其中另有隐情。

“收支两条线短期内可以见到成效，但很快会进入一个平台期――费用会居高不下。”北京师范大学社会发展与公共政策研究所金承刚教授对《经济》表示，收支两条线从严格意义上来说并不能称之为改革，因为这样的做法仅仅是纠正过去医生开大处方的倾向，减轻了病人的药费负担。从实际效果上看，它既不鼓励医生做“坏事”，但也不鼓励医生做好事。

过高的监管成本也是阻碍收支两条线推广的另一个重要因素。

金承刚认为收支两条线中关键的是谁来“收”这笔钱，如果由卫生局来收，卫生局如何使用这笔钱，如果用于盖豪华办公楼，会不会又要求下面多收，加重患者费用负担？这些都难以监控。

金承刚同时表示了对“支”的质疑，他认为在收支两条线中，由于工作开支全部由社区卫生管理承担，社区卫生服务中心虚报支出的情况很难杜绝。

“收支两条线注定是天空中划过的流星，很快就会走完它的生命历程。” 金承刚语气肯定地表示。

三甲医院“搅局”

作为国内著名的以治疗心肺血管疾病为重点的三甲医院，从2006年起，安贞医院设置了安贞里社区卫生服务站、安贞西里社区医疗站和世纪村社区站这三家社区卫生服务站。

安贞医院社区卫生管理中心主任吕少丽向《经济》介绍，在上述三个社区卫生服务中心，每天都有1至2名安贞医院副主任医师以上的专家出门诊，且平时在大医院需要花9元挂的专家号，到了社区医院一律只需1元。这让社区内一些患有慢性病的老年人方便了许多，同时还吸引了不少居住在其他地区的居民过来就诊。

但社区医院不等于诊所。

在区域医疗中心―社区卫生服务二级医疗体制中，社区卫生服务中心的功能的定位是 “六位一体”，即预防、治疗、健康教育、康复、保健和计划生育，其中预防是重中之重。以三甲医院为主体的区域医疗中心的则主要负责疑难杂症治疗，代表的是高、精、尖的方向。

当前在北京市，由三甲医院直接设立的社区卫生服务中心并不多，比较常见的是三甲医院派出部分医生到社区去轮流坐诊，带有支援社区卫生建设性质。

三甲医院介入社区卫生，在很大程度上扭转了老百姓对于传统社区卫生服务中心设备落后、医术不精的不信任态度。但是让专长疑难杂症的三甲医院医生到社区治疗感冒、发烧等常见病，似乎又点“大材小用”，资源浪费之嫌。

“对于三甲医院办社区卫生服务中心，我们要一分为二地看待。”金承刚说，如果三甲医院在社区卫生服务中心提供的是以预防为主的服务，当然无可厚非。但是三甲医院走进社区，是以争夺病人，创收赢利为目的，则显然偏离了社区卫生服务的定位。

金承刚分析，一些三甲医院介入社区卫生，有两种可能：一是借设立社区卫生服务中心的机会分流一批员工，把医院的重心转向强势专科治疗上；另一种可能则是受到利润的驱使。

在“小病在社区，大病进医院”的政策环境下，社区卫生也是块大蛋糕。此时，预防和治疗之间的矛盾就凸现出来了。

“医生是希望病人多还是少呢？当然是越多越好，病人多了，医院的收入自然就提高了。”金承刚无奈地表示，在当前的医疗体制下，医生的行医行为本能地趋向多治疗少预防。

显然，一个好的医疗体制绝不是试图消灭人的自利本性，而是设置一系列制度对其加以引导，最终形成医生和患者良性互动的局面。

两派之“博”

“奋斗十年，从黑发人等到白发人，我们诊所终于进入了医保定点单位名单。”宋爱国如释重负地对《经济》表示。

好事多磨。

在海特小区，宋爱国十一年前出资兴办的这个社区诊所，现在已经广为小区老百姓熟知。但是，在石景山区最近公布的社区卫生医疗站名单中，却找不到海特，政府的计划是另外兴建一家社区卫生服务站。

“其实政府大可不必这样辛苦。”宋爱国表示，政府只需要制定好规矩，当好监督者就行。她所渴求的只是一个公平的政策环境，至于政府是否给民营社区医疗卫生服务提供资金和场所并不重要。

宋爱国的困惑事实上也反映了当前医疗改革中市场主导派和政府主导派争论的焦点。

金承刚认为，市场主导派和政府主导派眼中的市场的功能具有不同的涵义。

在市场主导派看来，所谓的市场主导主要是指通过市场机制的调节，让社区卫生服务中心更有效率的工作。政府只需要对社区卫生服务的需求方――即老百姓提供基本的医疗健康保险就可以，而不必连提供方――即医院和社区卫生服务中心也一并包揽。

金承刚表示，在政府主导派人士的脑海中，市场化是和医药费奇高、老百姓苦不堪言联系在一起的。他们的政策主张倾向于政府把社区卫生的需方和供方都包揽下来。这无疑是项庞大的工程。

在这个问题上，财政部和卫生部的思路不尽相同。金承刚透露，财政部是希望通过政府购买服务的方式解决社区卫生，在保证质量的前提下，谁的成本低就购买谁的服务，至于谁来经营社区卫生服务中心并不重要。卫生部则强调社区卫生服务应以国有站点为主，以政府包揽的方式经营社区医疗。

金承刚表示，民营资本进入市场不一定必然带来竞争，而公立医院也不一定顾名思义代表公众利益，问题的关键在于国家应该建立一套公正、透明的医院绩效管理制度。

当前，在国有大型三甲医院仍然垄断医疗市场的局面下，即使采取政府购买社区卫生服务，老百姓同样难以受益。金承刚表示，在全国医改方案迟迟没有出台的情况下，单方面推进社区医改，其前景充满变数。