锁定钢板治疗老年肱骨近端骨折的临床应用

【中图分类号】R274.1【文献标识码】A【文章编号】1185-1672(2009)-12-1069-02

【摘要】目的探讨经三角肌胸大肌间隙分离入路运用锁定钢板治疗老年肱骨近端骨折的疗效。方法对2007年5月至2009年7月,应用肱骨近端锁定钢板治疗39例老年肱骨近端骨折,回顾性分析临床效果,男14例,女25例,年龄45～81岁。根据Neer分类,二部分骨折15例,三部分骨折23例,四部分骨折1例。结果术后X线显示内固定位置良好,骨折复位满意。随访3～20个月,平均8.5个月,未发现肱骨头坏死及腋神经损伤病例,所有患者均达到骨性愈合,骨折平均愈合时间为4个月。根据Neer评分,优良率84.6%。结论

经三角肌胸大肌分离入路运用锁定钢板治疗老年肱骨近端骨折具有个体化强、血运破坏少、固定可靠等优点,是治疗老年肱骨近端骨折的一种有效方法。

【关键词】锁定钢板;肱骨近端骨折;骨折固定术;老年

Lockingplatefortreatmentofproximalhumeralfractures

intheelderlyClinicalApplication

FeiLan,YongYin,XiPyeongchang

CentralHospitalofJiadingDistrict,Shanghai,201800,China

【Abstract】Objective

Toevaluatethedeltoidpectoralismajorgapseparationapproachusingproximalhumerallockingplatefortreatmentofoldfractures.Methods

fromMay2007toJuly2009,theapplicationoftheproximalhumeruslockingplatefortreatmentof39casesofsenileproximalhumerusfractures,aretrospectiveanalysisofclinicalresults,14males,25female,aged45to81years.AccordingtoNeerclassification,thesecondpartofthefracturein15cases,three-partfracturein23cases,four-partfracturein1case.Results

postoperativexrayshowsafixedpositionwithinagoodsatisfactoryfracturereduction.Follow-up3to20months,anaverageof8.5monthsandfoundnohumeralheadnecrosisandaxillarynerveinjurycases,allpatientsachievedbonehealing,fracturehealingtimeforanaverageof4months.AccordingtoNeerscore,goodrateof84.6%.Conclusion

Thedeltoidpectoralismajorseparationapproachusinglockingplatefortreatmentofproximalhumeralfractureswiththeelderlyindividualstrongbloodsupplydamagelessreliablefixation,etc.,thetreatmentofproximalhumeralfracturesintheelderlyaneffectiveway.

【Keywords】Lockingplate;proximalhumerusfractures;Fracturefixation;Old

肱骨近端骨折临床上较为常见,约占全身骨折的4%～5%[1]。由于老年人存在不同程度骨质疏松,意外损伤时反应能力差,因而此类骨折常见于老年患者,骨折常呈粉碎性,采用传统的接骨板治疗比较困难。2007年5月至2009年7月,我们对39例老年肱骨近端骨折患者采用肱骨近端锁定钢板(lockingproximalhumeralplate,LPHP)固定治疗,取得满意疗效,报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料39例中,男14例,女25例;年龄45～81岁,平均年龄60.4岁。交通事故伤7例,意外跌伤32例。均为闭合性骨折,合并肩关节脱位2例。术前无血管神经损伤。伤后至手术时间3～7d,平均4.5d。合并内科疾病11例。

1.2治疗方法在臂丛神经阻滞麻醉或全麻下手术。患者仰卧位,患肩垫高,采用经三角肌、胸大肌间入路,沿三角肌胸大肌间隙分离,保护并向内侧牵开头静脉,向外侧牵引开或翻开三角肌,显露肱骨近端骨折区。检查肩袖是否撕裂或破裂,尽量保护肩袖、关节囊等软组织血液循环,清理骨折端血肿和嵌入的软组织,外展位牵引下手法推压骨折块使之复位,在不妨碍钢板的安放下用克氏针临时固定骨折块,并经c臂X线透视机证实骨折复位满意。将合适长度的LPHP,置于结节间沟后缘5～10mm处,高度不超过大结节,避免产生撞击。先固定肱骨干,再固定肱骨头,远侧端先用1枚直径3.5mm皮质骨螺钉固定接骨板于肱骨干上,使LPHP贴附于肱骨近端,近侧端在导向器的辅助下,用2.8mm钻头钻孔,注意不要钻透肱骨头关节面,测定深度后选择合适长度的锁定螺钉3～4枚拧入并锁定,远侧端用锁定螺钉或普通3.5mm皮质骨螺钉固定,最后拔除克氏针。c臂机X线透视下确认骨折位佳,内固定安置良好,被动活动关节无阻碍。冲洗止血后放负压引流,缝合切口。术后以屈肘90度悬吊固定3～4周。术后第2～3d开始肩关节钟摆、前屈、后伸及外展等被动活动功能锻炼,自觉疼痛减轻至消失后即鼓励患者进行主动功能锻炼,3个月后开始力量训练。

2结果

本组39例切口均一期愈合,无术后感染、血管神经损伤等并发症。39例均获得随访,随访时间3～20个月,8.5个月。无内固定松动及骨折再移位发生。骨折均骨性愈合,愈合时间3～6个月,平均4个月。功能评定采用Neer's疗效评分系统[2],对肩关节的疼痛、功能、活动度和解剖恢复进行评定,结果优(90～100分)12例,良(80～89分)21例,可(70～79分)5例,差(

3讨论

肱骨近端是肩关节的重要组成结构,也是老年人常见的骨折部位,随着人口老龄化,其发生率呈上升趋势。肱骨近端骨折属于肩部的复杂性骨折,由于该骨折多见于老年骨质疏松患者,骨折块皮质薄较难固定,临床治疗困难。对于移位较明显的不稳定的肱骨近端骨折多数选择手术治疗[3],以最大限度的改善和恢复肩关节功能。

3.1骨折特点及治疗肱骨近端是肩关节的重要组成结构肱骨近端骨折是指肱骨外科颈以远1～2cm至肱骨头关节面之间,包括肱骨头、大结节、小结节、肱骨干近端等结构的骨折。在年老的患者,肱骨上端骨质普遍疏松,骨强度明显减弱,较为轻微的外力即可造成骨折[4]。因此肱骨近端骨折多发生于老年人,在选择治疗方法时必须考虑到全身情况、骨质疏松、功能恢复、肱骨头血运影响大小及软组织完整性等多方面因素[5]。肱骨近端骨折分类较多,临床常用Neer's分型,不按骨折线分型,按骨折块分型,可分为一部分(I型)、二部分(Ⅱ型)、三部分(Ⅲ型)、四部分(Ⅳ型)骨折。临床统计发现80%～85%的肱骨近端骨折为无移位或轻微移位一、二部分的骨折,采取保守治疗能够取得较满意的疗效,但对于三部分和四部分骨折闭合复位的效果不理想,多数学者认为,老年患者骨质量差,骨折涉及肱骨外科颈和大、小结节、Neer分型移位明显的二部分骨折、三、四部分骨折就需要手术治疗[6-8]。手术治疗骨折的目的,是尽量达到解剖复位和保护肱骨头血液循环,并通过可靠有效的内固定,允许肩关节早期安全地功能锻炼,从而最大范围的恢复肩关节功能。

3.2LPHP内同定治疗的优点既往采用的切开复位内固定方法如张力带、T型钢板、三叶草钢板及管型钢板等,因钢板与骨质接触面大,对骨折周围软组织的损伤较重,破坏骨折端的血液循环,增加骨折不愈合和肱骨头缺血坏死率,而且普通螺钉对于骨质疏松的老年患者肱骨头固定的稳定效果较差[9],螺钉松动、骨折再移位、骨不愈合的发生率很高。因此减少手术创伤,保护骨折块血运,坚强固定和早期功能锻炼成为手术治疗的关键。LPHP与之相比有明显的优点,锁定钢板体积明显减小,最大程度减少对软组织的剥离和刺激。术后肩峰撞击危险性明显减少,同时可以运用最新微创经皮钢板内固定技术,使固定符合生物力学原则[10]。①其体积明显减小,厚度仅2mm,钢板远端设计为楔形,便于在肌层深面插人,最大限度减少对软组织的剥离和刺激,避免术后肩峰下撞击的危险;②解剖型接骨板无需预弯,外形和弧度与肱骨近端外侧的解剖形状相匹配,术中无需塑形;③支持小切口经皮插入钢板内固定技术(M1PPO),减少对骨折端血液循环的破坏,更加符合骨折的生物力学固定原则;④作为一种内固定支架,改变了传统接骨板与骨骼间以摩擦力为基础的固定模式,使接骨板与骨骼间的压力降低,减少了对钢板下骨和骨膜的血液循环破坏,有利于骨折的愈合;⑤螺钉与钢板的成角稳定性,即通过LPHP螺孔的内螺纹与螺钉尾部的外螺纹锁定形成整体,对骨折端整体形成稳定,允许早期的功能恢复性锻炼。⑥螺钉与钢板间锁定且向不同方向交叉,形成较好的锚合力和抗拔出力,加强了对肱骨头的支持固定,避免螺丝钉松动及骨折复位的丢失,尤其适合骨质疏松骨折或粉碎性骨折。⑦钢板远侧部除有锁定螺钉孔外,有不带螺纹的普通加压螺钉孔,因此可以根据术中要求选择两种不同的内固定技术,即用标准螺丝钉完成动力加压固定或使用锁定螺钉达到角稳定固定;⑧对骨质缺损患者有必要行植骨,可以填塞空腔、支撑骨折端和促进骨折修复,使骨折内固定更加牢固。

3.3治疗体会及注意事项①老年患者,部分存在心血管系统疾病、糖尿病等内科疾患,手术治疗前应予调整治疗,使患者在良好的状态下接受手术,提高机体对手术的耐受力。②应尽量避免手术副损伤,在切口显露时需避免头静脉的损伤,骨折显露复位过程中,应尽量减少对关节囊及软组织的过度剥离,以免后期严重粘连,影响关节活动。③尽可能解剖复位。关节面应达到解剖复位,减少创伤性关节炎的几率。对于小骨块,应妥善固定,恢复骨结构,有利于骨折愈合。对骨缺损时可采用植骨术,以促进愈合。④应准确安置钢板位置,注意避免钢板过度向上,避免术后产生肩峰撞击。螺钉长度要准确测量,避免穿透关节面。⑤术后切口放置负压引流为宜,避免关节腔积血、感染而致粘连、关节僵直。⑥术后的康复锻炼对肩关节功能的恢复起相当重要的作用,术后第2～3d便开始肩关节的功能锻炼,3周后进行加强锻炼,至少持续至术后12周。

综上所述,应用LPHP内固定治疗老年肱骨近端骨折,具有固定稳定、操作相对简单和血运破坏少等许多特有的优点,符合AO创伤治疗原则,使患者在可靠有效的内固定基础上,早期进行功能锻炼,最大程度恢复了肩关节的功能,是治疗老年肱骨近端骨折较好的方法。

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