肝硬化并发上消化道出血60例临床分析

[摘要]目的探讨肝硬化患者并发上消化道出血的临床诊断以及预后因素。方法回顾分析了60例肝硬化并发上消化道出患者的临床资料。结果治愈54例,其中出现腹水33例,继发感染12例;死亡6例,其中继发性肝性脑病3例,因出血凶猛急救无效3例,住院时间1d～50d。结论早期诊断及积极治疗是提高肝硬化患者并发上消化道出血治愈率的关键。

[关键词]肝硬化;消化道出血

自2004年3月至2007年3月,我院收治60例肝硬化合并上消化道出血患者,采用综合治疗方法,如止血、补充血容量、保护胃黏膜、抗幽门螺杆菌、维持水电平衡及营养支持治疗,治愈54例,死亡6例,现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料60例中年男性42例,女性18例,年龄23岁～69岁,平均年龄52岁,均有肝硬化病史,时间2年～30年,其中乙型肝炎后肝硬化39例,丙型肝炎后肝硬化12例,酒清性肝硬化9例,平均出血1次～6次。

1.2临床症状和体征首发症状为呕血与黑便54例,上腹部不适、心悸出汗6例,伴黄疸21例。出血时意识情况:清醒36例,嗜睡12例;意识模糊6例,昏睡3例,昏迷3例。血压、脉搏正常33例:收缩压70mmHg～80mmHg(9.33kPa～10.67kPa),脉搏100次/min～120次/min18例;收缩压60mmHg～70mmHg(6.77kPa～9.33kPa),脉搏>120次/min6例;3例血压迅速降为0。

1.3实验室检查血红蛋白测定45g/L～78g/L,红细胞计数(2.00～3.50)×1012/L,红细胞压积0.168～0.256,三者均呈不同急剧下降。

1.4治疗

1.4.1一般急救措施绝对卧床,保持呼吸通畅,暂禁饮食,必要时吸氧,严密监测生命体征,如心率、血压、呼吸、尿量、神志、体温,观察呕血与黑便情况。定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、红细胞积压与血尿素氮。

1.4.2积极预防和治疗休克积极补充血量,少量多次静脉输入新鲜血液、血浆。

1.4.3全身及局部止血药物的应用口服10μ/ml凝血酶10ml,8%去甲肾上腺素冰盐水50ml交替使用2次/d～3次/d。静脉滴注垂体加压素:剂量0.2μ/min～0.3μ/min,止血后减为0.1μ/min～0.2μ/min,维持8h～12h后停药。酚妥拉明20mg加入10%葡萄糖200ml以0.2mg/min～0.3mg/min速度静脉滴注,血压稳定后改为口服酚胺唑林维持数日,2次/d,10mg/次,递减至5mg/次,最后使用。酚磺乙胺注射液2.0g,氨甲苯酸0.2g,维生素K注射液30mg,加入10%葡萄糖液250ml中,1次/d,静脉滴注。

1.4.4保护胃黏膜及抗幽门螺杆菌质子泵阻止剂奥美拉唑40mg静脉注射2次/d,病情平稳后改为口服40mg,2次/d,并加用枸橼酸铋钾(得乐)冲剂110mg,4次/d,阿莫西林为1000mg/d～2000mg/d。

1.4.5预防并发症给予足够的能量,支持氨基酸、蛋白质、血浆及抗生素;保护肾脏,注意水电解质平衡;使用保肝药物如甘酸二铵(甘利欣)注射液0.15g与天东氨酸钾镁注射液30ml加入10%葡萄糖250ml,1次/d,静脉滴注等。

2结果治愈54例,其中出现腹水33例,继发感染12例;死亡6例,其中继发性肝性脑病3例,因出血凶猛急救无效3例,住院时间1d～50d。

3讨论

上消化道出血为肝硬化最常见的并发症,多突然发生大量呕血或黑便,常引起血性休克或屡发肝性脑病,病死率很高。出血病因除食管、胃底静脉曲张破裂外,部分为并发急性胃黏膜糜烂或消化性溃疡所致[1]。补充血容量应根据患者全身情况、心率、循环状态及贫血改善而定,尿量是有价值的参考指标。补液只宜补葡萄糖,不补充糖盐水,应注意避免因输液、输血过快、过多而引起肺水肿,原有心脏病或老年患者必要时可根据中心静脉压调节输入量。垂体加压后可通过对内脏血管的收缩作用,减少门脉血流量,降低门脉及其侧支循环的压力,从而控制食管、胃底静脉曲张出血。肝硬化合并上消化道出血后极易并发腹水,腹水量及增长速度与出血量的多少及血浆白蛋白高低有关,早期使用白蛋白及血浆可有效预防腹水形成[2-3]。肝硬化合并上消化道出血时低血容量与缺氧可导致肾前性氮质血症使用氨增高,易诱发肝性脑病,应早期使用支链氨基酸。大出血时有效循环血量骤降,肝供血量减少,导致肝功能进一步损害,使用保肝药物,改善肝内循环,保护肝细胞。肝硬化合并上消化道出血后出现严重感染、电解质紊乱,早期使用抗生素、纠正电解质紊乱,可有效提高治愈率,降低病死率。