咽痒咳嗽从肝论治体会

咽痒咳嗽是肺系疾患的常见症状之一，严重时影响患者的生活与休息。笔者在临床实践中，逐渐认识到，咽痒咳嗽虽以肺脏为主，但五脏六腑均可引起，其中尤以肝为重要，结合从肝论治，获得较好疗效。现总结如下。

1 辨治方法

1.1 清疏肝经风热法：肝为风木之脏，主升主动，五气主风，风行主动。木性升发，同气易于相求。肝经素旺之人，易于外感风邪，内外相引而发病。症见咽痒咳嗽，干咳无痰或痰少而粘，不易咳出，口苦咽干，咽痛，发热，微恶风寒或不恶寒，鼻塞，流涕，头胀头痛，舌红，苔薄白或薄黄，脉弦数。本证多起病急，病程短，易康复。药用：柴胡、黄芩、薄荷、蝉蜕、桑叶、、杏仁、桔梗等。方选桑菊饮、小柴胡汤加减。

1.2 清泄肝胆湿热法：外感湿热之邪，或嗜酒肥甘，湿热内生，或脾失健运，湿浊郁而化热，蕴结肝胆循经上熏而发病。症见咽痒咳嗽，痰黄而粘，量多易咳，伴鼻流浊涕，鼻塞，头重头痛，往来寒热，口干，纳呆食少，小便短赤，舌红、苔黄腻、脉弦数。本证多先有感冒病史我，病程较短。药用：龙胆草、栀子、黄芩、柴胡、辛夷、防风、苍耳子、白芷、川芎、车前子、杏仁、贝母等。方选龙胆泻肝汤合苍耳子散。

1.3 疏肝理气法：肝主疏泄，调畅气机。感受外邪，日久不解：或情志不遂，则肝气郁结。症见咳痒咳嗽，痰少如絮，梗于咽喉，咳之不出，伴胸胁胀满，情志抑郁或烦躁易怒，口干口苦，症随情志而加重，舌红、苔薄白，脉弦。药用：柴胡、青皮、陈皮、香附、白芍、川芎、枳壳、茯苓、半夏、厚朴、紫苏等。方选：柴胡舒肝散、逍遥散、半夏厚朴汤等。

1.4 清肝凉血：肝气升发太过，肝阳化火，气机下降不及，则气升火炎，血随气逆形成肝火犯肺。症见喉痒，燥咳，口苦咽干，头目胀痛，烦躁易怒，咳血，鼻衄，舌红苔黄，脉弦数。药用：青黛、蛤壳粉、黄芩、桑皮、地骨皮、牡丹皮、赤芍、栀子、紫草、白及、藕节、花蕊石等。方选黛蛤散合泻百散、犀地黄汤。

1.5 理气活血化痰法：肝的疏泄功能失常，则气机郁滞，血液运行和津液输布功能发生障碍，痰瘀阻滞，使肺气宣降失常而病。症见喉痒咳嗽，呈闷咳，伴胸胁疼痛，胸闷不舒，胸痛如灼或刺痛，呼吸不畅，舌淡暗、苔白，脉弦滑。药用：旋复花、香附、当归、赤芍、川芎、桃仁、红花、枳壳、苏子、杏仁、半夏、薏苡仁、青皮、陈皮、瓜蒌、薤白等。方选香附旋复花汤、血府逐瘀汤。

1.6 养阴柔肝祛风法：肝体阴而用阳，久病或素体阴血亏虚，肝失濡养，以致疏泄太过或不及，心肺失养，或者血虚生风而发病。症见喉痒干咳，夜间加重，伴头晕乏力，失眠多梦，舌淡，苔白，脉沉细。药用：当归、川芎、熟地黄、白芍、何首乌、酸枣仁、木瓜、夜交藤、沙参、麦冬、川楝子、五味子、乌梅、甘草、防风等。方选补肝汤、一贯煎、过敏煎等。

1.7 镇肝熄风法：久病肝肾阴虚，水不涵木，或气郁化火，阴液被耗，以致阴不敛阳，肝风内动而发病。症见喉痒咳嗽、咽干、升火烘热，腰膝酸软，五心烦热，头晕，头胀痛，舌质红，苔白或黄，脉弦数或沉细。药用：当归、白芍、生地黄、玄参、麦冬、石决明、赭石、全蝎、蜈蚣、地龙、天麻、钩藤、僵蚕等。方选镇肝熄风汤。

2 病例举例

2.1 某男，56岁，2009年4月20日初诊。咽痒咳嗽2月余，痰色白而粘，不易咳出，口干苦，大便2日一次，右胸胁胀满，舌红苔黄，脉弦数。有高血压病史6年多。检查：咽部稍红，扁桃体一度肿大，两肺呼吸音清，X胸部透视未见异常。辨证属肝郁化火，肺失肃降，方选黛蛤散合泻白散加味：青黛15g，蛤壳粉15g（包），桑白皮12g，地骨皮10g，黄芩10g，甘草6g，白芍20g，枳壳12g，炙枇杷叶15g，杏仁10g，旋复花12g，香附10g，服2剂咳嗽减轻，再3剂诸症愈。

2.2 某女，70岁，2009年3月20日初诊。咳嗽近4月，患者于元旦前因受凉出现鼻塞、流涕，喉痒咳嗽，先后经服感冒药及静脉滴注青霉素、先锋V等，鼻塞好转，但咳嗽逐渐加重。现咽痒难忍，咳嗽频繁呈痉挛性阵咳。咳时头痛、胸痛、遗尿，干咳无痰，咽干舌燥，大便稍干，小便正常，舌淡红、苔薄白，脉细。辩证为肝肾阴亏，肺失宣降。方选一贯煎合过敏煎化裁：生地黄15g，沙参10g，当归10g、麦冬12g，川楝子9g，炙麻黄6g，杏仁10g，五味子10g，青皮10g，白芍15g，乌梅15g，甘草6g，蝉蜕6g，僵蚕12g。服3剂后咳嗽，明显减轻，连服12剂痊愈。

2.3 某男，49岁，2001年4月10日初诊。患者因结核性胸膜炎，已抗痨治疗3月余。现患者喉痒咳嗽，咳声重浊，痰白而少，不易咳出，左胸胁疼痛，咳嗽、深呼吸时为甚，胸闷不舒，无寒热，纳呆食少，舌质淡暗、苔白腻、脉弦。辩证为肝郁气滞，痰瘀交阻。用香附旋复花汤加减。药用：香附12g，旋复花12g，陈皮10g，茯苓12g，法半夏19g，苏子10g，薏苡仁30g，当归12g，赤芍12g，枳壳12g，瓜蒌皮15g，杏仁10g。服5剂咳嗽减轻，胸痛缓解，连服3周，诸症除。

3 体会

喉为肺之系，与肺相通，是气体出入之要道。咳嗽是肺失宣降，肺气上逆所致。

张景岳说：“咳证虽多，无非肺病”。咽咽痒咳嗽其主要病位在肺，而且与肝密切相关。肝的经络循咽喉入颃颡，所以肝与喉有密切的关系，肝与肺亦密切相联。其联系主要体现在3个方面：一是肝与肺通过经络相联，肝经“其支者，复从肝别贯膈，上注肺”（《灵枢• 经脉》），因此肝脏有病可累及于肺。二是从五行关系讲，肝属木、肝火上升作用，即金克木；在病理情况下，肝火亢盛，反克肺金，形成“木木火刑金”证。肺金不足不能克制肝火，反受其克制，从而形成反克之证。三是在气机调节方面，肺主肃降而肝主升发，两者相互制约，相互协调，则气机升降正常。肝气郁结，失其升发疏泄之能，就会影响肺的宣降功能，使肺气上逆而至咳嗽。肝气郁结，则血行不畅而瘀阻，津液输布障碍而水湿内停，痰瘀阻滞，使肺气宣降失常而病。在生理上相互联系，在病理上相互影响。因此，喉痒咳嗽与肝脏功能失调有关，从肝论治每收良效。喉痒咳嗽是临床症状之一，由多种疾病引起，且有不同的病因。所以临证治疗时，既要做到辩证与辨病相结合，又要审因论治，选用相应的治疗方法，以提高临床疗效，避免误诊漏诊。