基于医院质量安全管理年活动的质量安全管理模式探讨

摘要：目的 质量安全是医院管理的核心，是医院可持续发展的基础，更是医院生存与发展的生命线。为进一步提高医疗服务能力，规范医疗服务行为，实现零责任事故。方法 医院通过开展质量安全管理年活动，围绕“转观念、提能力、规行为、零事故”这一总体目标，以问题为导向，以标杆为抓手，从医院、科室、个人三个途径入手。结果及结论 全院职工树立了“患者至上、质量第一”的质量宗旨，建立和完善了质量安全管理体系并形成长效机制。

关键词：质量安全；安全管理；医院管理；持续改进

质量与安全是医院工作永恒的主题，质量与安全管理是医院管理的核心和实质所在。新一轮医院等级评审核心理念就是促进医院加强内涵建设，持续改进质量与安全管理，提高医院管理水平和服务效率，体现以患者为中心。我院2013年年底通过三甲复核，针对存在的问题，医院通过开展系列主题活动持续改进，并以2015年医院质量安全管理年为契机，全面剖析医院层面、科室层面和个人层面质量与安全管理问题与原因，进行全方位的整改，取得了较好的效果，促进了医院全面质量的持续改进。

1 主要做法

1.1医院层面

1.1.1加强宣传与学习，统一认识，确保人人知晓与过关。为统一全院思想，营造良好氛围，采取集中学习和自学相结合的方式，组织各层级学习医疗纠纷案例、医疗质量安全核心制度、标杆医院医疗质量安全管理好的经验与做法、医生、护士、医技人员、机关后勤人员行为准则和医院《质量安全管理年活动方案》。要求人人参与，人人知晓，医院组织检查，对访谈不理想的人员组织再培训，确保人人过关，不走过场。

1.1.2全面剖析，排查质量安全问题。如何落实质量安全管理年活动总体目标，医院坚持以问题为导向，以标杆为抓手，从医院、科室、个人三个途径着手，对照质量安全法律法规、等级评审标准、医疗核心制度、各类人员行为准则等内容，进行全面自查自纠：①对2014年度每份死亡病例进行分析，抽取10%送外院进行鉴定；②召开集团、医疗片区领导及相关职能科室负责人质量安全自我评价会议，找出自身5～10条在质量安全管理上的不足；③各科室负责人组织开展科内自查自纠工作，填写自查自纠材料；④开展对医务人员质量安全不良行为等方面的问卷调查，收集意见，排查隐患，分析原因；五是组织召开社会监督员会议，收集意见。找出了医院质量安全管理上存在的7个问题，每个科室找出5个主要问题，每个职工找出个人5个主要问题，并以科室为单位上交科室和个人自查自纠材料。

1.1.3认真梳理问题，整改有的放矢。质量安全管理年活动办公室对自查自纠找出来的问题进行梳理、归类，列出问题清单。要求各科室相关责任人提出切实可行的整改措施，运用先进的管理工具先解决一个突出问题，来带动其他主要问题。同时，定期召开质量安全管理分析会，院长亲自主持，对每个阶段工作进行总结与分析，解决疑难问题，并指导下阶段工作。建立集团院领导联系点，院领导每个阶段深入临床科室，进行调查、现场问题解决与指导。加强督查与考核，医院内部组织全院性专项检查3次，涉及全院每个科室，随机抽取1000余人次进行访谈调查，及时将检查与考核结果进行研究与通报。活动结束后邀请省级专家对我院质量安全进行为期5 d的客观真实的检查与评价，确定整改结果等级和效果。结果分为A级（优秀）、B级（良好）、C级（合格）、D级（不合格）四个等级。

1.2职能部门层面 为了整改医院质量安全管理上存的问题，以及本科室存在的5个主要问题，各职能部门加强纵横交错，立体联动，发挥团队协作精神，以问题为导向，对各项问题进行持续改进与控制。

医务部推出并落实高风险手术术前谈话制度。要求每一例高风险手术术前，由医务部组织，科主任、管床医生、手术医生参加。

科教部、医务部、护理部联合片区管委会加强全院基本技能培训工作。医院成立临床技能培训中心，为医院医生、护士、实习生、规培生、子弟等12808人次开展了7057 h的培训，涉及心肺复苏等100多项基本技能，并举办了首届医生、护理临床技能竞赛。医院通过重视“三基三严”培训，真正达到提能力、规行为的目的。

质量管理部加强质控员培训与管理，提高临床发现问题及解决问题的能力。每季度定期组织质控员培训，通过组织质控员科室质控检查，强化质控员职能，严格考核。

传染、感控管理部开展医疗废物管理专项整治活动，规范和提高医疗废物管理。制定我院医疗废物管理专项整治活动方案，联合总务部组织全院感控员和物业公司管理人员及保洁员培训，重新修订了医疗废物登记本、医疗废物交接记录本，并组织5次整改效果的检查。

1.3临床医技科室层面 各个临床医技科室发挥团队的力量，树立持续改进的理念，人人参与，各司其责，学会运用管理工具开展整改工作。

检验t学中心建立标本接收管理系统，明确样本送达时间和报告时间，避免了不必要的争议，很好地控制了考核时间。同时，检验医学中心于2015年11月1日正式启动ISO15189，加强医学检验质量管理的程序化标准，推动全院检验、检查工作的标准化、规范化建设。

肝胆外科制定科主任每月医疗质量安全指标督查表。加强急救水平和应急知识培训，每季度开展应急演练。规定每日晨交班由管床医师汇报前1 d手术患者情况，每日下班之前16：30，医疗组长带领组员查看患者。

神经内科二区制定了介入手术同意书模板和PPT制作，要求每位医生在进行术前谈话时应用PPT，以达到告知的一致性，减少不必要的误会与患方的不信任。同时制定了介入手术术前小结、术后首次病程记录、术前讨论与术前小结模板。

神经内科四区制定了脑血管病患者入院谈话模板、溶栓模板、激素使用模板、腰穿谈话模板等常用模板。实行分级谈话制度，重点患者一起谈，困难患者全科谈，特殊患者请医务部谈，ICU患者共同谈。

胸部肿瘤肺癌诊疗中心制定了术前讨论记录表格和相关告知文书，将需要术前讨论的内容一项项用表格的形式列出，主任亲自把关，完成一项勾画一项，杜绝安全隐患。

南院眼科重视医疗缺陷管理，采取“自评、他评、集中点评”方式，剖析病历存在的问题，切实改善医疗质量。

北院儿童呼吸内科一区、神经内科落实规范晨交班、三级查房、值班交接班等核心制度。

2 取得的成效

2.1建立质量安全管理体系，质量安全有保障。根据三甲标准、质量安全管理相关制度和整改落实情况，完善相关制度，建立了适合我院的质量安全管理体系，该体系包括部分，具体为组织体系、质控体系、预警体系、应急体系、评价体系、奖励体系、指标体系和准入体系。

通过1年的努力，医务人员的质量安全意识大大增强，全院职工牢固树立“患者至上，质量第一”的质量宗旨，切实提高了医疗服务能力，规范了医疗服务行为，最终实现零责任事故，从而为患者提供及时、准确、安全的诊断和治疗。2015年医院完成256例高风险手术谈话，没有1例出现纠纷和赔偿。胸外科历来是医疗纠纷的重点科室，但2015年该科室纠纷及赔偿为历年最低；中心医院神经内科二区严格执行介入手术规范，2015年介入手术100余台，没有1起医疗纠纷及赔偿；中心医院肝胆外科2015年心脑肺突发事件所致纠纷为零；南院眼科历年纠纷及赔偿占医疗区的一半，但2015年无纠纷、零赔偿、零事故。

2.2质量安全管理成效显著，医院影响力有提升。与上一年度相比，2015年医院各类纠纷投诉下降了36%，各类质量指标均有明显改善。高危患者、高危手术患者等抽查等缺陷率比2014年降低了16.10%；三个医疗区开展日间手术519台，缩短了平均住院日8天，并大大降低了医疗费用；患者安全如跌倒坠床风险评估率100%，比2014年提高了近5%；全院2015年的医院感染发病率为1.53%，医院感染现患率为5.11%，无菌手术切口感染率为0.55%（31/5625），目标性监测手术感染率为4.40%，呼吸机相关肺部感染率为28.13‰、中心静脉插管相关血液感染率为1.29‰、导尿管插管相关泌尿道感染率为0.53‰；2015年湖南省卫计委综合监督局对全省65家三级医院进行依法执业和传染病管理综合排名，我院取得了第2名；2015年湖南省卫计委综合监督局对全省65家三级医院进行依法执业和传染病管理综合排名，我院取得了第2名。

2015年9月举办的第五届南华大学大学生临床技能竞赛中，我院包揽了竞赛个人奖项和团队奖项的冠军。2015年11月在由南方医科大学主办的“2015年教学基地教师临床技能竞赛”中，我院荣获团体一等奖。再次证明“三基三严”培训获得实质性效果，真正达到"提能力、规行为"的目的。

3 讨论

3.1全面质量管理是基础 质量安全管理是医院管理的核心，是医院各部门和各科室质量管理工作的综合反映[1]。因受诸多因素的影响，为能有效开展医院质量安全管理年活动，我院采用全院质量管理原则。首先明确提出“患者至上，质量第一”质量宗旨，并从社会、医院、医生和患者四个维度对质量宗旨进行阐述，真正体现以患者为中心。实行一把手工程，所有院领导到员工都必须参与到管理年活动中来，建立院领导联系点，每位院领导都有分工。强调全员参与，进行全员、全院、全过程管理，全方位进行自查自纠，运用管理工具（QCC等）进行持续改进。通过对各问题同步整改，达到系统管理的目的。

3.2团结协作是关键 医院的职能部门分工越来越细，交叉工作越来越多，横向沟通欠缺，要么出现彼此推诿的现象，要么出现彼此重复的工作，工作效率低，执行力差。面对医疗市场竞争压力，医院要实现战略目标，必须向执行力要效率，建立各部门团结协作工作机制。在管理年活动中，每个部门运用QCC手法，形成以问题为中心的解决团队，使医院上下一体、团结合作，各司其责，逐一解决问题，提高了工作效率。

医疗质量是医院管理的核心问题，也是医院管理永恒的主题[7]。医院要针对社会发展和自身情况，制定加强医疗质量和安全管理的全新战略，继续稳步实施质量兴院、科技强院的发展战略，积极创新医疗服务方式方法，建立适合医院可持续发展的长效质量管理机制，努力提升医院的核心竞争优势，促使医院综合实力再上新台阶。

参考文献：

[1]刘景诗，S钢，肖雪莲.基于JCI标准的医院质量体系建设.中国医院管理，2015，35（11）：35-37.

[2]杨大锁，潘淮宁，唐维新.运用国际标准建立和完善医院质量管理体系[J].中华医院管杂志，2006，22（9）：929-632.

[3]杨大锁，潘淮宁，殷晓红，等.运用国家质量标准完善医院质量管理体系的几点体会[J].中国卫生质量管理，2007，14（77）：56-59.

[4]朱士俊.医院质量管理发展现状及展望[J].中国医院，2002，6（2）：11-12.

[5]曹荣桂.以医院管理年为契机提高医院服务水平[J].中国医院，2005，9（7）：1-5.

[6]周涛，邓永高，莫茅，等.全面加强医院质量管理的时间与探索[J].现代医院，2013，13（1）：93-96.

[7]王冬. 浅谈如何加强医院的医疗质量安全管理[J].中国城乡企业卫生，2015，02：184-185.